Grosse fatigue double PEC...Que faire?

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Re: Grosse fatigue double PEC...Que faire?

Message par Invité le Ven 8 Juin 2018 - 20:23

Sauf qu'il n'était pas question d'enrichissement personnel, ni de pratique parallèle. Il s'agit de réaliser une PEC précoce avec une prescription de médecine spécialisée, chez un enfant préma avec une marche instable qui n'a pas de LO. La question du financement est un problème, d'accord, mais ce n'est le but de frauder ou de fraudouiller.

On peut juste rechercher au minimum une solution pour commencer et ne pas attendre l'entrée en IME : actes gratuits (un certain temps) permis par la convention, bienveillance de la CPAM, auto-financement de la famille, complément d'AES, collecte, etc...

@Evi : tu m'attribues la loi du "pas vu pas pris", mais je pense qu'on est vus, qu'ils ont tous nos chiffres, que les agents de la caisse scannent régulièrement les emplois du temps avec le logiciel de contrôle. Si les orthophonistes sont appréciés des CPAMs en majorité, c'est vraiment qu'ils n'abusent pas.... Mettons qu'on a tous ses points et jamais d'accidents, on peut être un chauffard super vicieux, d'accord. Mais dans la majorité des cas, c'est qu'on conduit tranquille et qu'il n'y a pas de problème.

EDIT : par ailleurs réfléchissons deux minutes, ce n'est pas interdit. On peut défendre une position pointilleuse et refuser tout soin s'il y a soupçon de double PEC. C'est très méritoire, on défend le règlement de la CPAM et tout. Que fera la famille d'un enfant handicapé au troisième refus ? Elle omettra de donner l'info au quatrième orthophoniste, et les situations de doubles PEC non négociées avec la caisse se multiplieront. La fameuse exposition aux procédures que tout le monde craint sera renforcée. L'info qu'un CAMSP ou qu'un SESSAD intervient n'a de public, et on rencontre de plus en plus de familles qui ne disent rien ou presque en anamnèse...

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Re: Grosse fatigue double PEC...Que faire?

Message par mylaine le Sam 9 Juin 2018 - 9:04

En fait, le système est mal fait : il ne devrait pas y avoir de financement de ces structures lorsque les soins ne sont pas , faits., le paiement devrait se faire après, comme pour nous. Les patients seraient alors libres de choisir leurs praticiens ( une psychomot en sessad et une ortho en libéral par exemple). Ce serait beaucoup plus juste et moins compliqué dans la pratique. Je ne sais pas pourquoi on continue avec cette façon de procéder...

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Re: Grosse fatigue double PEC...Que faire?

Message par Invité le Sam 9 Juin 2018 - 9:36

Dans le cas d'une dérogation comme évoque Tweedle-Dum, le centre indique qu'il a dépensé son enveloppe de rééducation, mais qu'il reconnaît un besoin chez l'enfant (le pédiatre a vu l'enfant en consultation). Ces établissements ont des budgets fixes contrairement à nous qui facturons à l'acte dans la limite de notre emploi du temps.

La HAS contrôle les établissements une fois par an. Chaque ligne de compte est vérifiée (on ne peut pas payer le chauffage avec la dotation des soins par exemple). Quand il n'y a pas d'orthophoniste salarié, le directeur peut dépenser sa dotation avec du libéral avenant 14, vu qu'elle ne peut servir qu'à cela. Ce sont les règles actuelles de bonne gestion.

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Re: Grosse fatigue double PEC...Que faire?

Message par Invité le Sam 9 Juin 2018 - 18:37

J'ai passé un peu de temps à rechercher, il y a par ailleurs une jurisprudence favorable de la Cour d'Appel de Grenoble sur le paiement de séances d'orthophonie libérale pour un enfant suivi en SESSAD. A noter que le litige opposait la CPAM et une famille qui voulait se faire rembourser, et non un orthophoniste en situation d'indu. C'était pour une deuxième séance hebdomadaire prescrite par un pédiatre. L'arrêt s'appuie sur le fait que l'orthophoniste propose une méthode jugée bénéfique, mais non mise en œuvre au CAMSP (comptines en musique). La décision est ici :

https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?oldAction=rechJuriJudi&idTexte=JURITEXT000018436499&fastReqId=829202429&fastPos=

Deuxième jurisprudence, encore plus solennelle, vu que c'est la cour de Cassation. La CPAM a ici réclamé un indu à une orthophoniste en 2000 (c'est loin). L'enfant concernée était suivie en IME. La collègue a contesté et a gagné, la caisse a été finalement déboutée :

https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?idTexte=JURITEXT000007047833

Un point est très important dans l'arrêt :"Mais attendu qu'une action en répétition de l'indu ne peut être exercée par une Caisse d'assurance maladie à l'encontre d'un professionnel de santé que dans les hypothèses, visées par l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, d'inobservation de la nomenclature des actes professionnels ou de facturation d'actes non effectués".

Les procédures d'indus ne concernent donc que les actes non effectués, mais facturés par erreur (problème de pointage sur le logiciel par exemple, doublons) ou par indélicatesse (fausses facturations, surcotations). Les actes réalisés dans les règles de l'art avec une prescription ne sont pas concernés.

Donc si on veut être courageux et défendre les enfants, on peut l'être et les syndicats devraient nous soutenir au lieu de défendre le refus de soin. Peut-être que je trolle mais j'argumente aussi ! geek

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Re: Grosse fatigue double PEC...Que faire?

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