Mutuelle qui ne rembourse pas les soins d'orthophonie (?!!)

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Message par Ninat le Mar 26 Juin 2012 - 21:51

Bonsoir,
Je reste sans voix...ça existe les mutuelles qui ne remboursent pas les soins ortho ?
Les factures envoyées par la patiente viennent d'être rejetées... après explication téléphonique avec la mutuelle en question il lui a été répondu qu'il fallait augmenter les cotisations pour que l'orthophonie soit remboursée !
J'avoue ne pas comprendre ! je pensais que cela était une base et qu'après les majorations que le patient pouvait ou non choisir de payer concernaient la possibilité de pratiquer le tiers payant.
Avez vous eu des soucis avec Isanté et plus précisément avec la MNH ?
Je vais bien sûr les appeler dès demain pour comprendre ce qu'il se passe parce que là je ne comprends plus rien moi...
Merci pour toute tentative d'explication...
mur1

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Message par laurent Gretcha le Mar 26 Juin 2012 - 21:55

En effet, les mutuelles sont des assurances, qui proposent différentes types de contrats avec des bases ou taux de remboursement variés. C'est plus souvent sur le forfait hospitalier, le montant des consultations avec dépassements etc. Mais pour réduire leur prix elles peuventt parfois proposer des contrats "minimum", avec moins de soins pris en charge. J'avais entendu parler de ces cas, mais jamais rencontrés.
Quant au tarif variant avec la possibilité d'utiliser tiers payant, jamais entendu parler.
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Message par Stef le Mar 26 Juin 2012 - 22:04

Bonjour,

Avant de les appeler, regarde sur la carte mutuelle, normalement il est indiqué les soins remboursables sous le nom "AUX" pour auxilaire médical mais franchement ça paraît bizarre...jamais rencontré non plus!
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Message par OrthoLuz le Mar 26 Juin 2012 - 23:28

Pas eu ce problème là mais déjà eu une mutuelle qui ne remboursait que 95% (enfin, la sécu 60 et eux 35%), les parents devaient me payer les 5% restants.... Mais c'était il y a longtemps et dans une autre vie orthophonique alors je ne sais plus le nom de la mutuelle....

Parfois sous AUX, le tiers-payant n'est pas possible du tout ou pas pour les orthos (AUX c'est seulement pour kiné ou pour infirmière sur certaines cartes, grrr). J'ai déjà eu des mutuelles me disant que le tiers-payant n'était pas possible car les patients n'avaient pas souscrit à l'option (en gros, ils devaient payer plus pour autoriser le TP).
Mais l'absence de remboursement.... scratch
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Message par Ninat le Mar 26 Juin 2012 - 23:37

Merci pour vos réponses !
Effectivement sur la carte de mutuelle "AUX" n'est pas inscrit... bêtement je me suis dit que cela signifiant que le tiers payant n'était pas possible...
Ce qu'a confirmé la mutuelle il y a quelques mois (mais c'est tout, hein elle n'a pas dit alors que qu'elle ne prenait pas en charge les soins ortho..ça je viens de l'apprendre).
Arg je crois que je vais m'asseoir sur la partie complémentaire... (famille avec peu de moyens...).
Que faites vous dans ces cas là ?

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Message par laitmiel le Mar 26 Juin 2012 - 23:48

J'ai déjà rencontré ce problème... (c'était avec les Mutuelles de France Sud)

Le forfait minimum des mutuelles ne rembourse pas forcément les paramédicaux. Il faut que pour "AUX" il y ait 100% d'indiqué...
Je regarde maintenant systématiquement la carte de mes nouveaux patients...

L.
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Message par Ninette le Mer 27 Juin 2012 - 8:58

Cela m'est déjà arrivé aussi. Des familles avec peu de moyens pour qui une mutuelle faisant le complément sur tout étant trop chère.
Du coup il n'étaient assurés que pour l'hospitalisation.
Le fait de compléter le remboursement de la part obligatoire côute forcément...
A mon avis, les appeler ne changera rien malheureusement.


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Message par Kati le Mer 27 Juin 2012 - 9:52

Effectivement il existe des contrats de base très peu chers qui remboursent le minimum (en général médecins, médicaments et hospitalisation).
Dans ce cas voir avec la famille si ça ne vaut pas le coup d'augmenter le contrat pour que l'orthophonie soit prise en charge et différer la PEC. Mais le problème est que souvent dans ce cas il y a des délais de carence plus ou moins longs.
Sinon voir si la famille ne peut bénéfier de l'aide de la sécu pour payer une mutuelle si leurs revenus dépassent de peu le plafond pour la CMU.
En dernier recours voir avec une assistante sociale s'ils ne peuvent pas bénéficier d'aides.

Kati

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Message par Ninat le Mer 27 Juin 2012 - 9:59

Je pensais appeler la mutuelle afin de vérifier l'information car la maman ne parle pas très bien français. Mais d'après ce que vous me dites et la carte mutuelle, ça ne fait plus aucun doute...
Ma patiente a rompu le contrat et a adhéré à une nouvelle mutuelle, cela prendra effet au premier juillet.
Merci Kati pour les pistes sécu et assistante sociale, je vais creuser par là car trois mois part complémentaire non payés, à deux séances semaine ça commence à faire...

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