la CPAM veille...

Bonjour tout le monde

Loin de moi l'idée de rendre les gens parano, mais j'ai l'impression que j'ai lu assez fréquemment "de toute facon, la sécu le lit jamais", ou "de toute facon la sécu ne vérifie pas", ou "j'ai une collaboratrice qui facture les absents et la sécu ne vérifie pas". Enfin soit, peut-etre que moi je suis tombée sur une CPAM particulièrement stricte, mais j'ai souvent des retours de feuilles de soins où je me suis trompée, j'ai déjà eu deux DAP renvoyées parce qu'il y avait des erreurs ou des oublis (surtout au tout début). Et hier: ils m'ont envoyé un courrier pour dire qu'ils avaient vérifié mes dates de séances et que je leur devais de l'argent (ce qui en fait était faux, preuve à l'appui, mais c'est un autre débat)...

Enfin soit, apparemment, dans le Pas de Calais, la CPAM veille...

Il y a sûrement un nouveau qui fait du zèle dans ta CPAM
Soit dit en passant, à Grenoble, je pense que nous sommes assez surveillés aussi...

J'ai fait une télétrans en facturant un acte 2 fois (involontairement) la cpam de Marseille a rejeté toute la facture...
Ils veillent!!!!

J'ai fait une télétrans en facturant un acte 2 fois (involontairement) la cpam de Marseille a rejeté toute la facture...
Ils veillent!!!!

elisal a écrit:J'ai fait une télétrans en facturant un acte 2 fois (involontairement) la cpam de Marseille a rejeté toute la facture...
Ils veillent!!!!

hihi Elisal ! Tu fais tout en double alors ??

J'aimerai bien que mon chiffre d'affaire soit doublé... je pense que c'était un acte manqué!

oups lait miel je viens de comprendre à quoi tu fais référence ... oui visiblement je fais tout en double!

Toutes les sécu ne fonctionnent pas de la même façon, c'est bien connu, ça serait trop facile sinon. Ici, la sécu vérifie une fois q'ils sont tombés sur un os. J'ai fait une erreur de facturation une fois, un bilan payé 2 fois. J'ai appelé pour leur signaler, et ils m'ont dit que pendant 3 ans je serai systématiquement contrôlée.

La CPAM ne peut pas matériellement contrôler tout le monde par manque de personnel.

Du coup, il est plus aisé de se concentrer sur les personnes qu'ils ont déjà dans le collimateur pour de bonnes (fraudes avérées par le passé) ou de mauvaises raisons (distrait notoire, activité globale atypique).

Il y a quand même un certain nombre de choses qui ne passent jamais, quel que soit la CPAM, en feuille de soin papier comme en télétrans :
- Erreur de date sur la DAP ou si celle-ci est antérieure au bilan.
- L'assuré n'est pas à la CPAM (il arrive souvent en début de pratique que l'on oublie de demander au patient...).
- Le numéro de médecin prescripteur ne correspond pas avec le numéro AS qu'on a donné (cela peut arriver dans les cabinets de groupe, quand sur l'ordonnance cette donnée n'est pas claire).
- Double facturation (faire payer deux fois le même bilan). J'aurais tendance à penser que dès qu'on commet quelque chose qui pourrait leur être dommageable sur le plan financier, leur regard nous tombe dessus.

En somme tout ce qui est données d'identité ou numérique...par contre, ils ne contrôlent pas de leur côté si le patient est réellement en ALD (ou si l'orthophonie rentre dans cette ALD, attention !) ou si les droits CMU du patient sont toujours valables. Petit allègement de travail pour eux.

Les choses qui passent généralement :
- Ne pas indiquer les adresses des uns et des autres. Tant que les numéros d'assuré et les numéros ADELI sont bons...
- Cocher soi-même la case 'acte urgent' pour ne pas avoir à attendre deux semaines avant de débuter la PEC ou bidouiller les dates. Je ne me suis jamais fait taper sur les doigts à ce sujet mais j'ai eu des échos de consoeurs ayant eu des soucis dans d'autres régions.
- Ne pas écrire exactement l'intitulé de la nomenclature en bas de la feuille de soin.

Moui...
Merci de ne pas encourager des pratiques illégales (même si elles passent).

Merci Propy

Effectivement, évitons de faire un catalogue...

elisal a écrit:J'ai fait une télétrans en facturant un acte 2 fois (involontairement) la cpam de Marseille a rejeté toute la facture...
Ils veillent!!!!

Les doublons sont détectés de façon informatique. Ils ont des programmes informatiques pour détecter les "grosses" erreurs de facturation.
désolée de vous décevoir mais il n'y a pas forcement un jeune fringuant derrière cela...

Ils veillent même pour embêter ceux qui n'ont rien fait ...( cf mon post sur l'embroglio avec la Cpam) !
Au téléphone hier, la sympathique dame de la caisse me disait :
" les orthophonistes, on se demande pourquoi on les contrôle, elles ne peuvent pas frauder, c'est pas comme les kinés et les infirmiers !"
J'avais envie de lui hurler dans l'oreille :
" Ah oui, et pourquoi vous me cassez les pieds depuis une semaine pour une histoire idiote , alors ?"
Heureusement que j'ai fait ma séance de tai ji hier soir, ça m'a bien calmée ....

Speirling a écrit:
En somme tout ce qui est données d'identité ou numérique...par contre, ils ne contrôlent pas de leur côté si le patient est réellement en ALD (ou si l'orthophonie rentre dans cette ALD, attention !) ou si les droits CMU du patient sont toujours valables. Petit allègement de travail pour eux.
.

Si pour la CMU ils vérifient... A chaque fois qu'un de mes patients n'avaient plus la CMU et que je ne faisais pas attention et télétransmetais... j'avais un rejet.
Alors que normalement si la DAP a été émise au moment où le patient est bénéficiaire de la CMU, les droits sont valables jusqu'à la fin du traitement!

Elisal : Ah oui ?? Tu as la source de cette info, ça m'intéresse ? Et est-ce que ça marche aussi avec les AME du coup ? Parce que la CPAM m'a dit que non...

Mais je suppose que ca ne marche pas dans l'autre sens: une personne non CMU qui passe CMU ne reste pas non CMU jusque la fin des soins, si? (est-ce clair?)

J'ai pas un écrit, des personnes de la cpam m'avait expliqué ça au téléphone.
En revanche, je pensais que ça marchait pour l'AME et non ce n'est pas le cas (du coup j'ai eu des soins sur lesquels je n'ai pas pu me faire payer).
Le pb avec la cmu dans ce cas-là c'est qu'en télétransmission ça ne marche pas, il faut faire en fds papier sinon tu as un fort risque de rejet.

Bonjour,
Voici, pour ces cas, le texte et les références précises de la Circulaire Ministérielle de juillet 2000 ( à l'adresse des organismes de Sécurité Sociale ) dont il faut demander l'application:

"
Direction de la sécurité sociale
Sous-direction du financement
et de la gestion de la sécurité sociale

Circulaire DSS/SDFGSS n° 2000-424 du 21 juillet 2000 relative à la prise en charge des dépenses des personnes entrant ou sortant du dispositif de la couverture maladie universelle complémentaire mis en place au 1er janvier 2000 pour certaines catégories de soins
SS 1 131
2332

NOR : MESS0030339C

(Texte non paru au Journal officiel)

Date d'application : immédiate.
Références :
Loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) au 1er janvier 2000 ;
Circulaire DSS/SDFGSS n° 2000-100 du 22 février 2000 relative à la prise en charge par les conseils généraux, suite à l'entrée en vigueur de la couverture maladie universelle au 1er janvier 2000, des dépenses d'aide médicale départementale pour certaines catégories de soins.

La ministre de l'emploi et de la solidarité à Monsieur le ministre de l'agriculture et de la pêche ; Mesdames et Messieurs les directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales ; direction de la solidarité et de la santé de Corse et de la Corse-du-Sud ; direction interrégionale de la sécurité sociale d'Antilles-Guyane ; direction départementale de la sécurité sociale de la Réunion) ; Monsieur le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ; Monsieur le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs non salariés ; Mesdames et Messieurs les directeurs des caisses nationales ou services gestionnaires des régimes spéciaux d'assurance maladie (Banque de France, CAVIMAC, CANSSM, CCIP, CNMSS, CRPCEN, ENIM, port autonome de Bordeaux, RAPT, SNCF) ; Mesdames et Messieurs les chefs d'établissements de santé La circulaire visée en référence précisait les règles d'imputation de certaines dépenses médicales telles les soins « divisibles » ou « non divisibles » pour les anciens bénéficiaires de l'aide médicale départementale ayant basculé automatiquement à la couverture maladie universelle au 1er janvier 2000. Ces règles tendent à permettre aux intéressés de bénéficier de la prise en charge de leurs dépenses, tout en respectant les accords passés, le cas échéant, antérieurement, entre le professionnel de santé et le conseil général.
La présente circulaire précise les règles de prise en charge de ces mêmes dépenses médicales particulières pour les personnes entrant ou sortant du dispositif de la couverture maladie universelle complémentaire. Son objectif est également de permettre aux intéressés de bénéficier de la prise en charge de leurs dépenses dans les meilleures conditions possibles, tout en respectant les accords passés, le cas échéant, antérieurement à ces changements de situation, entre le professionnel de santé et les organismes de base ou complémentaires.
Suite à l'examen par les organismes de base des informations existantes en matière de liquidation des prestations, la date la plus pertinente d'imputation de ces dépenses est soit celle de leur prescription, pour les actes qui donnent lieu à prescription, soit celle de l'accord pour les actes soumis à entente préalable, soit celle de leur exécution pour les actes sans entente préalable et qui ne font pas l'objet d'une prescription, soit celle de la délivrance pour les médicaments et dispositifs médicaux à usage individuel.
Les règles suivantes doivent en conséquence être appliquées :

pour les hospitalisations, il convient de retenir la date d'exécution, ce qui doit conduire à séparer la facturation en deux parties, correspondant aux deux périodes d'hospitalisation respectivement à l'intérieur et en dehors de la période de prise en charge au titre de la couverture universelle maladie ;
pour les médicaments et dispositifs médicaux à usage individuel, hors optique et audio-prothèses, c'est la date de délivrance qui doit être retenue ;
pour les soins « divisibles », tels les soins conservateurs dentaires qui ne font pas l'objet d'une prescription, il convient de retenir la date d'exécution, et pour les actes en série et les dépenses d'optique et d'audio-prothèses, la date de prescription ;
pour les soins « non divisibles », soumis à entente préalable, tels les soins prothétiques dentaires ou l'orthodontie, ou les soins « divisibles » également soumis à entente préalable, tels les actes de kinésithérapie, c'est la solution de la date d'entente préalable qui paraît la plus opportune.

Ces différentes règles sont favorables aux bénéficiaires de la CMU. En effet, l'assuré ne bénéficiant pas encore de la couverture maladie universelle attendra probablement son entrée dans le dispositif pour engager certains types de soins coûteux, et l'assuré en sortant pourra être soigné sur la base de l'accord passé, antérieurement à son changement de situation, entre le professionnel de santé et les organismes de base et complémentaires.
Je vous saurais gré de bien vouloir transmettre ces instructions, s'agissant des caisses nationales d'assurance maladie, à votre réseau et me faire part des éventuelles difficultés que leur mise en œuvre pourrait entraîner.

Pour la ministre et par délégation :
Le directeur de la sécurité sociale,
R. Briet "

elisal a écrit:
Alors que normalement si la DAP a été émise au moment où le patient est bénéficiaire de la CMU, les droits sont valables jusqu'à la fin du traitement!

je confirme, car j'ai eu le cas récemment et une personne de la CPAM me l'a confirmé par téléphone.

plus "rigolo" encore :
une patiente qui vient d'avoir une CMU rétroactive!! elle l'obtient mi-janvier mais on lui donne une date de début au 1er janvier...
maintenant elle me réclame la part mutuelle qu'elle a payée pour les 2 séances du 1er au 15 janvier...
pour l'instant je ne vois pas comment faire (puisque déjà facturé et télétransmis), donc je l'ai renvoyée vers la Sécu,
ils n'auront qu'à m'expliquer.. puis c'est vrai qu'on n'a vraiment que cela à faire...

Merci Elisal, et merci Orange pour le texte !

a savoir que quand vous avez des doublons ( ce qui a été mon cas en raison dune grosse panne informatique gerée par mon fournisseur de logiciel et qui a du regenerer tous mes lots) , la CPAM les retrouve et met en place les indus, jusque là cest tout a fait normal !!
en revanche, ils ne sont pas en mesure de les corriger sur votre relevé SNIR !!! si bien que vous pouvez voir votre nombre d'AMO gonfler injustement...
jai appris tout ca a mes depens

Bonjour,
Quand nous recevons le relevé SNIR annuel et qu'il comporte des inexactitudes, il faut très rapidement faire une lettre recommandée AR pour le contester.
L'adresse où envoyer cette contestation figure avec la notice explicative qui est jointe au SNIR chaque année.
C'est très important de le faire.
En effet, le fisc est susceptible de notifier un redressement en basant les recettes sur le SNIR.
Et ceci, même pour un léger décalage.
Avoir fait cette lettre au préalable permet de contester le redressement.

Moi ça n'est jamais tombé juste...
Je touche (un peu!) de différentes Caisses, je facture à des institutions, il y a les décalages...
Ça m'embêterait vraiment si j'avais à rechercher le pourquoi du décalage...

C'est impossible !

Question de blonde du jour... mais à quoi sert exactement le SNIR???