Les professionnels de santé fraudent plus que leurs patients

« Les professionnels de santé fraudent plus que leurs patients »
Le Figaro

Guillaume Guichard dans Le Figaro reprend le slogan d’une publicité des années 1990 « La Sécu c’est bien ; en abuser, ça craint ! » et note que vingt ans plus tard, c’est toujours le cas, même si « la fraude n’a représenté en 2012 que quelque 150 millions d’euros, dans un océan de 170 milliards de dépenses, selon les derniers chiffres de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude. Bref, moins de 0,1% du total ». Il révèle que « hors les établissements de soins, surtout coupables d’erreurs de gestion (74 millions), les principaux fraudeurs intentionnels sont… les professionnels de santé eux-mêmes ».
L’an dernier, leur fraude a représenté « 43 millions d’euros, soit près de trois fois plus que les assurés (16,5 millions) », précise l’article. Une fraude qui, selon le quotidien, s’explique par le fait qu’« au contraire des médecins et autres infirmiers, [ils] reçoivent principalement des services (soins médicaux, médicaments...), et non de l’argent, de la part de l’Assurance-maladie ».
Concernant le type de fraudes, le journal évoque la facturation d’un même acte plusieurs fois ou la déclaration des prestations fictives. Pour le Figaro, « les plus habiles sont les infirmiers (17,3 millions détournés) et les transporteurs sanitaires (12,7 millions) ». Si « ces montants ne représentent que 0,4% des fonds que leur verse la Sécu », « c’est dix fois plus que les médecins qui, avec 0,05% des montants fraudés (soit 7,4 millions d’euros) », souligne le journal.
Pourtant « la Sécu ne badine pas », remarque le journaliste : « 30 infirmiers indélicats - sur 80 000 - ont écopé de 1 210 jours de prison ferme et de 9 797 jours avec sursis » et « un généraliste a été condamné l’an dernier à trois ans de prison ferme et à 378 000 euros de dommages et intérêts ».

SOURCE MEDISCOOP

Les 'erreurs de gestion des établissements de santé' sont souvent faites sciemment.

Pour prendre un exemple personnel, ma mère est rentrée en clinique un vendredi matin pour une opération bénigne. Elle en est repartie vers 13h30...la clinique a facturé trois jours plain pot d'hospitalisation à la CPAM. C'est la mutuelle qui a découvert le pot aux roses. J'ai plusieurs exemples du même tonneau dans l'entourage proche ou le voisinage.

Sinon la tactique est classique : on jette l'opprobe sur un corps de métier en particulier (ici, les infirmiers), c'est tellement plus simple de désigner une victime et on risque tellement moins de répercussions politiques qu'en s'en prenant aux hôpitaux ou aux mandarins...

Je suis bien d'accord avec toi...

Il n'empêche que les petits arrangements font les grandes fraudes. Qui n'a pas facturé un jour de ras le bol une énième séance lapinée parce que ça commence à bien faire? Qui n'a pas décalé les dates de début de PEC parce que (mince) j'ai envoyé la DAP en retard?
Après il y a les fraudes avérées: facturation d'actes fictifs (que c'est facile quand on pratique le tiers payant généralisé). VSL couché (ça coûte plus cher) alors que le patient est valide et parfaitement capable de résister à un transport assis. Cures à gogo (parce que de toutes façons la sécu paye), opérations de chirurgie esthétique facturé en appendicite et j'en passe. Il est trop facile de gruger note système. Mais il y a toujours un retour de bâton...

Oui, je suis bien d'accord Kati. C'est chacun de nous, à notre échelle, qui scions la branche sur laquelle nous sommes assis. Venir sur OG me rassure un peu.
En Suisse, je sais que les médecins sont payés par tranche de 5 minutes et ils t'envoient la facture à la maison. Je peux vous dire que j'ai activé le mouvement quand j'étais en consultation chez le généraliste (1 fois en 18 mois), d'autant qu'avec le système de franchise, je n'étais pas remboursée avant d'avoir déboursé 1500€ (oui, oui vous avez bien lu).
A votre avis, y a-t-il autant de fraudes dans les autres pays? Un système plus sévère entraîne-t-il plus de fraudes?

Bouclette a écrit:
A votre avis, y a-t-il autant de fraudes dans les autres pays? Un système plus sévère entraîne-t-il plus de fraudes?

Je pense que nous avons le système le plus complet. En tant qu'assurés nous sommes très libres : on peut consulter qui on veut, où on veut, le nombre de fois qu'on veut. Beaucoup d'assurés sont dans l'esprit "je cotise (ou j'ai cotisé ) = je paye = je fais ce que je veux "  

Il y a peu de contrôles mais ça change et c'est tant mieux.

et on passe sur tous les abus, qui ne sont pas vraiment des fraudes : le patient en ALD qui prend le VSL pour venir à sa séance ("parce que j'y ai droit !") et qui, une fois rentré chez lui, prend sa voiture pour aller faire des courses !

Bonjour,
Pour changer du thème des  professionnels de santé fraudeurs, et de la médiatisation d'affaires extrêmes, voici le cas d'une infirmière qui travaillait beaucoup.
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Son volume d’activité a attiré l’attention de la caisse qui a contrôlé ses exercices 2010 et 2011, pour détecter ce qu’elle voyait comme une surfacturation d’actes. Elle travaillait, en effet, beaucoup de 6h à 23h.
Plus préoccupée par les malades que l’administration, l’infirmière indiquait avoir simplement commis une erreur de cotation en utilisant un type d’acte à la place d’un autre et en avouant son peu d’intérêt pour l’informatique.
Elle soignait des patients en fin de vie dont ses collègues ne voulaient pas. Les gestes ont bien été accomplis, mais englobaient un forfait horaire incohérent qui a pu laisser penser à une fraude. La fraude n’existe pourtant pas. D’autant moins d’ailleurs que le type d’acte retenu par l'infirmière revenait, à l’unité, moins cher que celui qu’elle aurait dû utiliser.
Aujourd'hui en retraite, Anne vient d'être relaxée par la Cour d'Appel de Metz.
Anne peut souffler et apprécier sa retraite d’infirmière. La cour d’appel de Metz l’a relaxée des quatre mois d’emprisonnement avec sursis prononcés contre elle le 20 décembre 2012, par une chambre correctionnelle de la même ville et des foudres que la CPAM de Moselle menaçait de faire tomber sur elle. L’organisme demandait le remboursement de 519 000 € d’actes en première instance, puis ramenait ses prétentions à 209 000 € à l’audience d’appel.
Article consultable sur le site du Républicain Lorrain de ce samedi 16 novembre 2013 :
"COUR D’APPEL DE METZ
L’infirmière échappe à 209 000 € de réparations
La CPAM l’a suspectée de surfacturation d’actes. L’infirmière a été relaxée par la cour d’appel de Metz, ce qui annule les prétentions de l’organisme."

Ouf!  

Je connais un autre cas. Un kiné passionné par son boulot, qui bossait dès 6h30 du matin et finissait tard le soir. Ultra formé, devenu prof ensuite. Tout le monde le réclamait (et le réclame encore). Les médecins ne juraient que par lui.
La sécu n'a rien voulu savoir: selon la CPAM ne pouvait pas faire de telles journées: 15000 euros à rembourser.
Depuis il a totalement lâché prise, il ne se foule pas, refuse du monde et prend plus de vacances. Au fond la sécu lui a fait prendre conscience qu'il mettait sa vie de côté... il vaut mieux le prendre comme ça.

Je ne comprends pas : il n'a jamais pu prouver qu'il effectuait vraiment ces heures de travail ?

Je demanderai. Je ne le connais pas personnellement mais je connais sa maman (huissier du fisc : donc pour eux qui sont hyper "droits" ça a été dur).
Sinon par rapport au sujet:
Dernièrement mon mari a payé 86 euros en liquide à un ORL (pour un audiogramme de 10 minutes top chrono...). Quand j'ai consulté nos remboursements, je n'ai pas trouvé le sien: a-t-il passé la CV? j'ai appelé et menacé de saisir le conseil de l'ordre. Comme par hasard un rappel mielleux une semaine plus tard + une facture.