Double prise en charge : un PDF de la sécu

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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par Permine le Ven 20 Juin 2014 - 13:35

Merci beaucoup !

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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par Invité le Sam 26 Juil 2014 - 9:11

Ce sera bien de le donner aux familles concernées, parce que lorsqu'on leur explique, elles tombent des nues et croient que Maman Sécu paye tout les yeux fermés...

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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par La pie bavarde le Lun 28 Juil 2014 - 12:56

Merci Guillaume pour ce document.

j'ai justement un problème avec une double prise en charge, situation que je n'avais encore jamais rencontrée. Une enfant que je prends en charge depuis 2008, en situation de handicap, famille sérieuse et assidue.

Une PEC vient d'être mise en place en SESSAD. la structure a refusé de faire une convention avec moi pour rémunérer mes actes, la famille ayant d'emblée précisé que la PEC ortho continuerait avec moi, c'est une demande émanant de la famille. Donc ils ont des orthos au SESSAD et des places pour l'enfant, mais la famille veut continuer avec moi. je leur ai dit que la SS risquait un jour ou l'autre de me demander de rembourser les actes perçus. Ce à quoi il m'ont répondu "on est prêt à vous signer un papier disant qu'on paiera le remboursement demandé". Donc ils souhaitent continuer comme cela, mais si je comprends bien, je n'ai tout simplement pas le droit de facturer ces actes, c'est bien cela?

je vais imprimer ce PDF pour le présenter à la famille et je vous remercie par avance pour vos éclairages. C'est pénible ce genre de situation. Heureusement, c'est la période des vacances, j'ai un peu de temps pour y penser.

Par avance, merci.
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par laurent Gretcha le Lun 28 Juil 2014 - 13:28

Je pense que dans ce cas je ferais un courrier au médecin-conseil pour expliquer le cas et demander conseil justement. Même si ce n'est pas normal, les positionnements par rapport aux exonérations de double prise en charge, de travail non-conventionné etc sont différentes d'un département à l'autre.
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par La pie bavarde le Lun 28 Juil 2014 - 16:18

Ah, c'est bien ce qui me semblait, donc ce n'est pas égalitaire sur tout le territoire...bon, je vais donc me fendre d'un courrier au médecin conseil, merci Laurent (je n'ai pas envie, mais bon...)

A bientôt, si une ortho du Nord a déjà eu l'expérience, merci pour son éclairage.
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par Invité le Lun 28 Juil 2014 - 16:31

D'habitude, la CPAM se tourne vers la structure et pas vers le libéral pour demander le paiement des honoraires (j'ai travaillé dans un IME qui a reçu une facture de 7000 euros de kiné et d'othophonie par la CPAM, avant que le système actuel soit appliqué).
C'est pourquoi le centre peut refuser, il risque un contentieux avec la caisse.
Tu ne dois plus faire de feuille de soins si le SESSAD propose une place en ortho, les parents doivent venir hors sécu ou arrêter je crains.
Sauf dérogation explicite du médecin de la CPAM.
Si cela devient trop compliqué, le SESSAD risque de les mettre en liste d'attente et prendre une famille plus disciplinée. Ces parents perdront le bénéfice de tout ce qui aurait pu leur être proposé.

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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par La pie bavarde le Lun 28 Juil 2014 - 17:26

Merci François, ce SESSAD intervient pour une période limitée de trois ans, les parents ne conçoivent pas de cesser la PEC ortho chez moi pendant ces trois ans, ils ne font pas confiance aux orthos de la structure (ils me l'ont dit), je n'avais pas pensé au SESSAD qui pouvaient les "jarter", c'est encore une autre dimension, encore un truc simple tiens...je suis supposée agir dans l'intérêt de mon patient, alors c'est quoi, dans une telle situation, l'intérêt de mon patient? Je me le demande.
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par Invité le Lun 28 Juil 2014 - 17:43

Si j'étais toi je les laisserais se reposer pendant les vacances, et tu fais une demande de dérogation à la caisse avec un courrier des parents qui explique leur position (souhait ferme de ne pas changer). Comme le petit gamin a l'air d'en avoir besoin... Et si le médecin de sécu refuse, ils devront assumer et faire du hors sécu, avec le risque que le SESSAD se retire.

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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par La pie bavarde le Lun 28 Juil 2014 - 17:54

Pffff, la rentrée promet d'être simple! Je pourrais faire un courrier de mon côté, sans les embêter, d'un autre côté, si je le fais sans en informer les parents ça pourrait aussi me retomber sur le nez, c'est compliqué.

Le SESSAD m'avait proposé une convention pour une séance hebdomadaire, et comme une cruche, j'ai expliqué, en toute bonne fois, que l'indication était à 2 séances hebdomadaires étant donné l'état de santé de l'enfant. Du coup ils ont refusé la convention, et les parents m'ont fait gentiment sentir que j'aurais pu en accepter une et qu'ils auraient payé la 2ème. Moi, au fil avec le SESSAD, n'ayant pas d'expérience de ce genre de situation, je n'ai pas raisonné "finances", j'ai fait mon boulot d'ortho...l'indication est de deux séances, à une séance je ne peux pas faire du bon travail, ça n'a plus de sens. Et je n'ai pas pu imaginer, non plus, que ma position engendrerait un refus!

Tu vois François, c'est bien compliqué, et ça me met dans une drôle de posture...

Je vais leur présenter la problématique à la rentrée document à l'appui (PDF), leur présenter la possibilité de demande de dérogation, je ne ferai plus de facture et ils décideront du chemin à prendre...nous décideront ensemble de ce qu'il est mieux de faire.

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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par laurent Gretcha le Lun 28 Juil 2014 - 18:01

François M a écrit:D'habitude, la CPAM se tourne vers la structure et pas vers le libéral pour demander le paiement des honoraires
Pas partout, hélas, ces collègues se sont retrouvées en procès pour qqs milliers d'euros également. Ça chiffre vite après qqs années...

C'est pourquoi le centre peut refuser, il risque un contentieux avec la caisse.
Je présenterais différemment: le centre touchant déjà des fonds pour la pec ortho, la Caisse est en droit de tousser un peu fort, et d'attaquer

Tu ne dois plus faire de feuille de soins si le SESSAD propose une place en ortho
... et même si le SESSAD ou autre ne propose pas de place (planning plein, ou pas d'ortho...). Tant qu'une structure est subventionnée pour les frais médicaux, elle doit tout assumer, en interne ou en libéral.

Sauf dérogation explicite du médecin de la CPAM.
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par La pie bavarde le Lun 28 Juil 2014 - 18:21

Bon, si je résume, on est d'accord que si je ne fais pas de feuille, je ne risque plus rien?

Je vais mettre ça dans les mains de la famille, mais c'est un peu violent cette affaire. A la fois, ça se comprend. La caisse rémunère une structure qui peut dispenser les soins ortho...et quand on connait la situation financière de la CPAM. Même le SESSAD refuse la convention pour des motifs financiers (du moins je suppose), alors, c'est la dèche, partout!
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par Invité le Lun 28 Juil 2014 - 18:24

laurent Gretcha a écrit:
... et même si le SESSAD ou autre ne propose pas de place (planning plein, ou pas d'ortho...). Tant qu'une structure est subventionnée pour les frais médicaux, elle doit tout assumer, en interne ou en libéral.
)

Un SESSAD ou un IME n'est pas subventionné comme cela, cela marche au prix de journée. L'enfant y va ou n'y va pas, le centre, comme un libéral, ne peut pas facturer si aucune prestation n'est offerte (et pour le coup, le commissaire aux comptes contrôle tous les ans, c'est très strict).
Dans les lieux où j'ai exercé, les professionnels se réunissaient en début d'année scolaire et dispatchaient les enfants vers les PEC nécessaires.
Le problème est que ce prix de journée est un package qui inclut tout (psy, ortho, kiné, ergo, etc...)
Ce type de fonctionnement pose problème à certains foyers adultes qui sont en tension financière et rechignent à laisser sortir les résidents pour ne pas perdre les prix de journée.
Je connais une asso qui milite pour améliorer la condition de ces personnes et leur permettre de voir leur famille le WE :
http://agirpourhandicapmental.pagesperso-orange.fr/adherer-a-andephi.htm

Ceci étant j'ai une astuce pour notre collègue, c'est une directrice de SESSAD économe qui l'a trouvé. Idea 
Je travaillais avec un enfant qui venait le samedi matin. Hors il n'y double PEC qui si l'acte est réalisé pendant les heures d'ouverture de la structure.
L'orho relevait donc du régime général.
Si tu bosses le samedi, tu as une piste de négociation. Tu peux aussi continuer à voir le gamin pendant les vacances scolaires si tu veux aménager la séparation (il faut dans ce cas t'assurer que le SESSAD est fermé).

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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par La pie bavarde le Lun 28 Juil 2014 - 19:45

Merci pour la piste François, mais je ne bosse plus la samedi matin...c'est grillé de ce côté...
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par laurent Gretcha le Mar 29 Juil 2014 - 1:11

On n'a pas les mêmes infos, maître Yoda, ou alors ça ne fonctionne pas pareil dans toutes les régions.
Sur ce sujet on a eu un conflit entre un SESSAD (qui fermait donc pratiquement durant tous les congés scolaires) et des parents motivés et décidés à ne pas suspendre la prise en charge durant juillet/août. Le directeur du SESSAD (conventionné avec les orthos en libéral, sans souci etc)  ne voulant pas payer ces séances, les parents désiraient repasser sous le régime général etc...
Avis du médecin conseil (dans la Manche, je ne garantis pas pour les autres): c'était à la structure de payer ces séances, comme toute l'année, en raison de leur mode de financement qui ne tenait pas compte des jours ouverts, fermés, fériés, ouvrés etc.
De plus depuis des années je n'ai jamais entendu parler de cette manière de considérer leur financement. J'ai toujours entendu (cru?) que le prix de journée ne se saucissonnait pas, justement. Alors une nouvelle piste?
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par laurent Gretcha le Mar 29 Juil 2014 - 1:24

La pie bavarde a écrit:Bon, si je résume, on est d'accord que si je ne fais pas de feuille, je ne risque plus rien?
Perso je n'ai jamais dit ça, parce que je ne sais plus. Il y a tellement d'interprétations des textes que je ne sais pas si on peut sans risque avoir une part de notre activité non conventionnée (= sans FS et payée par les parents sans remboursement des Caisses) tout en continuant à profiter des avantages du conventionnement (réduction de charges).
Oui je sais. Cassandre aussi les cassait aux Troyens Smile
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par La pie bavarde le Mar 29 Juil 2014 - 8:32

C'est un casse-tête chinois donc. Ce soir je serai en vacances, enfin presque car ma 1ere journée de vacances demain sera consacrée aux CRBO (youpi)...alors je reverrai ça...plus tard, à mon retour de vacances, merci à vous tous.
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par La pie bavarde le Jeu 18 Sep 2014 - 11:49

Des nouvelles de l'histoire: j'ai mis en oeuvre la demande de dérogation à la caisse et les parents ont appuyé avec un courrier de leur part, npus avons pris grand soin de joindre les justificatifs nécessaires: CRBO, notification MDPH courrier neuropéd et tout l'toutim. J'ai posté le courrier lundi, ce matin coup de fil de la CPAM aux parents puis à moi: hors de question qu'une quelconque dérogation soit accordée, les parents doivent payer s'ils veulent poursuivre avec moi, seule "solution": Le Sessad me fait une precription: ils ne veulent pas et en plus les parents ont pris des RV ortho dans la strcuture pour "en profiter tant qu'à faire". La CPAM n'a pas tardé à répondre, c'est toujours ça...pour le reste, je trouve que c'est triste. Dans un tel cas, le libre choix du praticien n'existe plus!
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par laurent Gretcha le Jeu 18 Sep 2014 - 13:50

Ben si... Il faut choisir entre le SESSAD et le tout libéral...
Ce qui n'est pas possible, et c'est assez logique je pense, c'est de panacher...
Et ce qui est difficile, c'est de trouver toutes les profs de santé en libéral remboursé Sad
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par La pie bavarde le Jeu 18 Sep 2014 - 15:45

Depuis début septembre, ils payent de leur poche.
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par hem hem le Lun 20 Oct 2014 - 19:22

J'arrive après la bataille mais merci à Admin pour ce PDF qui a le mérite d'être clair.
Me voilà également lancée dans cette problématique, youpi

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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par Marlou le Jeu 26 Mar 2015 - 14:27

Rien à ajouter, mais depuis quelques mois je tente avec beaucoup de bonne volonté de (faire) respecter ces particularités de double prise en charge. Et je ne sais pas de votre côté mais du mien c'est très compliqué. Finalement, les rares établissements qui étaient eux-mêmes à l'initiative d'une convention et paiement dans les règles continuent sur ce principe. Mais pour les autres, impossible de rentrer dans les clous. Pire qu'un refus, ils contredisent les dires de la sécu en expliquant qu'ils n'ont jamais fonctionné comme cela et même, qu'ils n'ont jamais entendu parler du fait que ce serait à eux de régler les séances.

J'ai même une collègue de la région à qui un SESSAD a fini par "conseiller" aux parents de changer d'ortho, parce qu'elle insistait pour mettre en place une convention.

Et chez vous, c'est plus simple?
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par laurent Gretcha le Jeu 26 Mar 2015 - 15:13

Parfois oui, c'est plus simple. Mais le plan du comptable qui dit que ça n'existe pas, qu'on fait comme ça depuis des années et puis vous n'avez qu'à aller chez Mme Machin plutôt que chez cette emm..., c'est très courant. Ça a été raconté 1000 fois un peu partout
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par veronique hortet le Ven 27 Mar 2015 - 9:09

J'ai même un établissement qui, devant mon insistance, après m'avoir dit que ce n'était pas comme ça que ça marchait, a fini par me dire : "oui, on sait bien, mais tant que la CPAM ne dit rien, on peut continuer comme ça, non ?"
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par Rozan le Mer 9 Sep 2015 - 10:54

bonjour,

ce pdf est très intéressant, mais il provient de Loire Atlantique, si ma mémoire est bonne. j'ai eu des info similaires sur des cpam d'autres régions, mais à priori, les réponses ne sont pas toutes les mêmes selon les régions ??

j'en viens à ma question : nous venons (au CMP où je travaille) de recevoir un courriers d'ortho libérales qui disent ne plus pouvoir faire de double prise en charge avec le CMP. Je pense que ça fait suite à un courrier qu'elles mêmes ont dû recevoir.
j'ai également la question qui se pose pour un jeune du CATTP.
Comment faire pour obtenir une réponse claire de notre CPAM, sachant qu'il y a quelques années, la directrice du CMPP où je travaillais n'avais jamais réussi à l'avoir...

Je ne veux pas mettre en difficultés les ortho libérales, mais techniquement, nous ne pouvons prendre en charge tous les patients inscrits au CMP, ni payer les séances en libérale par convention...

merci pour vos réponses.
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Re: Double prise en charge : un PDF de la sécu

Message par stephjala le Mer 9 Sep 2015 - 11:01

Chez nous, c'est à dire en Dordogne, nous avons eu une grande réunion entre les orthophonistes libéraux et le CPAM en Mars dernier.
pour les enfants, il y a double prise en charge pour les IME, IMP, SESSAD, CMPP et les CAMSP donc obligation de convention avec les structures et de se faire payer par elles.
pour les CMP, Hopitaux de jour et CATTP, pour le moment, pas de soucis pour faire une DAP. mais, la CPAM est en train d'y réfléchir...si ça change, je plains les enfants de ces structures où les orthophonistes sont en voie d'extinction, si ce n'est déjà fait...

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