Remboursements lointains

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Remboursements lointains

Message par La croquette le Mar 7 Jan 2014 - 13:27

Une amie m'interroge. Elle a fait suivre son fils pendant 10 séances entre janvier et mai 2012. Ils ont interrompu la pec par manque de confiance, mais rappelé d'eux-mêmes en juillet pour régler les séances car toujours pas de nouvelle de l'ortho. Encore aucune réaction.
Et là notre collègue les contacte pour régler fin de cette semaine. Mon amie souhaite le faire c'est évident mais s'interroge sur son remboursement pour une pec si ancienne et une ordonnance datant de janvier 2012.
Je lui conseille de joindre à la fois sa caisse et sa mutuelle, mais vous, qu'en pensez-vous ?

Au-delà de cela je suis sidérée par la légèreté de cette collègue.
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Re: Remboursements lointains

Message par laurent Gretcha le Mar 7 Jan 2014 - 14:02

D'accord avec toi. Je pense qu'il ne devrait probablement pas y avoir de difficulté à cause du délai, mais perso, en tant que patient, j'irai voir cette ortho avec juste la carte vitale. Je ne pourrais m'empêcher de penser que si elle suit aussi bien les DAP que la facturation...
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Re: Remboursements lointains

Message par veronique hortet le Mar 7 Jan 2014 - 14:10

Si entre mai 2012 et aujourd'hui (début 2014), l'ortho n'a jamais relancé pour avoir le règlement de sa facture, il n'y a pas prescription ?

Ce que je ne comprends pas bien toutefois, c'est que lors de l'arrêt, en mai 2012, les patients n'ont pas payé lors de la dernière séance ? Entre mai 2012 et juillet (2012 ou 2013 ?), ils ne se sont pas manifestés non plus ?
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Re: Remboursements lointains

Message par La croquette le Mar 7 Jan 2014 - 14:52

Véronique cette amie n'a pu régler car l'ortho ne lui avait pas donné le montant en fin de pec, puis elle a pris l'initiative de relancer l'ortho 3 mois après, ce qui me semble déjà énorme! Alors un ou 2 ans plus tard...
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Re: Remboursements lointains

Message par Alain Alvo le Mar 7 Jan 2014 - 15:22

Bonjour tout le monde.

Tous les délais admis par la CPAM sont grillés (surtout pour un règlement par carte vitale : 3 jours ouvrés maximum,  après la dernière séance facturée !)
Seule solution : Contacter la CPAM pour savoir comment procéder car peut-être faudra-t-il que l'orthophoniste justifie ce délai plus qu'inhabituel ! Il faudra absolument demander à joindre le service de la CPAM s'occupant des remboursements de l'assuré concerné.
Dans le temps, un assuré avait 3 ans pour faire une réclamation mais ça, c'était avant...  flower
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Re: Remboursements lointains

Message par La croquette le Mar 7 Jan 2014 - 15:46

Alain, la carte vitale n'a jamais été passée donc pas de souci de 3 jours. Rien n'a jamais été encaissé ni facturé.
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Re: Remboursements lointains

Message par veronique hortet le Mar 7 Jan 2014 - 15:49

Alain Alvo a écrit:Bonjour tout le monde.

Tous les délais admis par la CPAM sont grillés (surtout pour un règlement par carte vitale : 3 jours ouvrés maximum,  après la dernière séance facturée !)
Seule solution : Contacter la CPAM pour savoir comment procéder car peut-être faudra-t-il que l'orthophoniste justifie ce délai plus qu'inhabituel ! Il faudra absolument demander à joindre le service de la CPAM s'occupant des remboursements de l'assuré concerné.
Dans le temps, un assuré avait 3 ans pour faire une réclamation mais ça, c'était avant...  flower

C'est pourquoi je parlais de "délai de prescription" dans mon précédent message. Donc, il faut bien que le patient se renseigne auprès de sa caisse avant de payer, pour être sûr d'être remboursé.

Par contre, tout cela sent le "sac de nœuds". Je confirmerai tout cela par écrit, si ce n'est déjà fait, car il ne manquerait plus que l'ortho, après avoir attendu aussi longtemps, ne lui envoie l'huissier, sous prétexte qu'elle ne paie pas !
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Re: Remboursements lointains

Message par Alain Alvo le Mar 7 Jan 2014 - 16:41

La croquette a écrit:Alain, la carte vitale n'a jamais été passée donc pas de souci de 3 jours. Rien n'a jamais été encaissé ni facturé.

Alors le problème est insoluble : Si vraiment RIEN n'a été encaissé, ça veut dire que le bilan orthophonique initial n'existe pas pour la CPAM (puisque je suppose également qu'il n'a pas été passé en "acte gratuit") ; les séances ne pourront jamais être prises en compte par la CPAM puisque l'accord préalable n'existe pas non plus s'il n'y a pas de bilan orthophonique initial car s'il y a eu une DAP sans bilan orthophonique initial (facturé ou gratuit mais enregistré en tant que tel à la CPAM) cette DAP est illicite !
Vive la France !  cheers   flower
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Re: Remboursements lointains

Message par propylene le Mar 7 Jan 2014 - 17:53

Coucou Alain,

Je ne comprends rien de ce que tu écris.  Very Happy 

Ici je lis:
Deux ans pour vous faire rembourser
Vous disposez d'un délai de deux ans pour demander à votre caisse d'Assurance Maladie le remboursement de vos soins médicaux ou le paiement de vos indemnités journalières. C'est ce qu'on appelle la règle de la prescription biennale.

Si vos remboursements concernent une maladie, ce délai court à compter de la date des soins et expire à la fin du même trimestre civil, deux ans plus tard.
Exemple : si vous consultez votre médecin le 1er février 2006, vous pouvez faire parvenir la feuille de soins à votre caisse d'Assurance Maladie au plus tard le 31 mars 2008.
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Donc pour moi, c'est bon pour se faire rembourser.

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Re: Remboursements lointains

Message par Alain Alvo le Mar 7 Jan 2014 - 18:25

Bonjour Propy.

1/ Tu as parfaitement raison : Pour un médecin qui n'est pas un auxiliaire médical et qui n'a donc pas besoin de prescription, ni de BO initial ni de DAP (pour la plupart des actes qu'il effectue) ce que tu dis est tout à fait exact.

2/ Pour nous : Procédure habituelle pour respecter la NGAP :
Pour établir une DAP; un BO initial est obligatoire ; c'est lui qui permet d'établir le diagnostic orthophonique menant à ladite DAP. Si  (je cite) : "RIEN n'a été facturé" donc si le BO initial n'existe pas du point de vue "administratif" pour la CPAM, alors aucune DAP n'a pu être établie de manière licite en respectant la NGAP. Les séances faites, dans ce contexte, sont également illicites si on en demande le remboursement.

- Si jamais une DAP a néanmoins été établie (sans existence "administrative" de BO initial) ;
- Si la CPAM s'en tient à cette DAP (sans vérifier l'existence du BO initial)

Ça pourra marcher... mais c'est contraire à la NGAP... Et dans le contexte particulier de ce fil, il n'est pas certain que des recherches et/ou des demandes de justificatifs ne soient pas menées/demandées

3/ Dernière précision : Nous avons (théoriquement, car dans la pratique ça passe en général) un délai maximum pour facturer nos soins, que ce soit en télétransmission (sécurisée ou dégradée) ou en feuille de soins papier, à compter de la dernière séance facturée. Nous avions eu un fil de discussion à ce sujet... Les soins des  médecins, sauf erreur de ma part, ne sont pas concernés...  flower
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Re: Remboursements lointains

Message par propylene le Mar 7 Jan 2014 - 18:29

Merci Alain, je comprends mieux!Very Happy
Oui, je n'ai pas réussi à retrouvé ce fil de discussion.  fear1 

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Re: Remboursements lointains

Message par La croquette le Mer 8 Jan 2014 - 12:11

Autant que je sache janvier  2012
- Bilan initial réglé
- DAP adressée

Puis 10 séances jamais facturées de janvier à mai 2012. Mon amie qui met fin à la pec en voulant payer. Ortho qui doit lui donner le montant. Pas de nouvelle.
Relance de mon amie en juillet 2012 pour pouvoir payer. RIEN
Et là courrier de l'ortho pour le règlement....

RDV vendredi pour ce fameux règlement.
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Re: Remboursements lointains

Message par Pirouette le Mer 8 Jan 2014 - 12:17

Cela me fait penser aux parents qui m'ont laissé une ardoise, pendant 2 ans j'ai envoyé des courriers ... ils ont fait les morts. Je suis passée par un huissier. Je rigole parce que s'ils m'avaient payé en temps et heure ça leur aurait coûté 0 ! Mais là frais d'huissier + non remboursement = tout de leur poche Laughing 
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Re: Remboursements lointains

Message par Alain Alvo le Mer 8 Jan 2014 - 12:26

La croquette a écrit:Autant que je sache janvier  2012
- Bilan initial réglé
- DAP adressée

Puis 10 séances jamais facturées de janvier à mai 2012. Mon amie qui met fin à la pec en voulant payer. Ortho qui doit lui donner le montant. Pas de nouvelle.
Relance de mon amie en juillet 2012 pour pouvoir payer. RIEN
Et là courrier de l'ortho pour le règlement....

RDV vendredi pour ce fameux règlement.

Bonjour la croqu' et merci pour les précisions...

Tout dépend de la tolérance de la CPAM :
En télétransmission (copié-collé) :

""L’article R161-47 du code de la sécurité sociale fixe les délais en cas de transmission par voie électronique des feuilles de soins.

Ces délais sont :

   Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré.
   Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.""    
 

Pour les feuilles "papier"... Ça dépend : il est fortement conseillé de contacter la CPAM concernée avant de payer...  flower
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Re: Remboursements lointains

Message par propylene le Mer 8 Jan 2014 - 12:51

Certes Alain, mais ces délais sont les délais de télétransmission une fois la FSE enregistrée, non?

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Re: Remboursements lointains

Message par Pirouette le Mer 8 Jan 2014 - 13:00

propylene a écrit:Certes Alain,  mais ces délais sont les délais de télétransmission une fois la FSE enregistrée, non?

+ 1

L'orthophoniste n'a pas fait de FSE ou facturé si tu préfères.
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Re: Remboursements lointains

Message par Alain Alvo le Mer 8 Jan 2014 - 13:19

propylene a écrit:Certes Alain,  mais ces délais sont les délais de télétransmission une fois la FSE enregistrée, non?

Hello Propy !

Ces délais se calculent à compter de la dernière séance effectuée et facturée : Même si la date d'élaboration de ladite fse se situe dans les délais (élaboration puis télétransmission) ça ne compte pas pour l'article R161-47.
Nous avions eu des rappels à l'ordre à ce sujet dans mon département et nous avions expliqué en commission paritaire, qu'il y avait une multitude de circonstances expliquant des facturations involontaires de la part des orthophonistes, hors-délai mais il s'agissait alors de quelques jours, voire de quelques semaines d'écart (exemples : carte vitale oubliée car le patient est un enfant, patient hospitalisé quelque temps qui revient ensuite en rééducation, etc.) et cela a été admis par la CPAM... du 92.  flower
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Re: Remboursements lointains

Message par Alain Alvo le Mer 8 Jan 2014 - 13:50

Complément (Copié-collé avec caractères gras et indication du lien-source) :

c) Précisions quant à la responsabilité du professionnel de santé
Face à l'inquiétude légitime de certains professionnels vis-à-vis de cette responsabilité de télétransmission, M. Noël RENAUDIN, chef de mission de l'informatisation des systèmes de santé, précisait les modalités de cette dernière:
"La responsabilité du professionnel de santé dans le processus de télétransmission porte sur l’émission des feuilles de soins et sur cela seulement. [Sur ce principe,] les médecins ne sont évidemment responsables ni de l’acheminement des feuilles (responsabilité de l’opérateur de réseau), ni de leur bonne réception par les caisses."
"L’exercice de cette responsabilité par les médecins se traduit par une obligation de moyens et non pas par une obligation de résultat final (remboursement de l’assuré). Cette obligation de moyens consiste en:
- l’obligation d’émettre la feuille de soins dans les trois jours ouvrés suivant les soins (huit jours en cas de tiers payant).
- l’obligation, au cas où l’accusé de réception logique n’aurait pas été renvoyé par la caisse dans les deux jours de l’émission ou si cet accusé de réception signale une altération du lot postérieure à sa signature, de ré-émettre le lot dans le délai de deux jours ouvrés ou, au plus tard, à l’occasion du prochain envoi de feuilles de soins.
- l’obligation, au cas où la ré-émission aurait échoué elle aussi, de délivrer un duplicata papier à l’assuré, ou même, dans des conditions qui devraient être précisées par voie conventionnelle, directement à la caisse."

Source : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]   flower
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Re: Remboursements lointains

Message par veronique hortet le Mer 8 Jan 2014 - 13:57

Encore une fois, l'application est différente selon les caisses. Ici, je n'ai jamais eu de problèmes avec les FDS tardives. C'est notamment le cas lorsque les patients "oublient" de venir payer leurs dernières séances. S'ils viennent plusieurs mois plus tard, la FDS est donc établie plusieurs mois après les derniers soins !

Il est vrai que dans ce cas, c'est le patient qui se fait (ou pas) rembourser. Peut-être qu'ils n'ont pas pu se faire rembourser. Personne n'est revenu me le dire !


Dernière édition par veronique hortet le Mer 8 Jan 2014 - 14:41, édité 1 fois (Raison : faute d'orthographe ! pas top pour une ortho !)
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Re: Remboursements lointains

Message par propylene le Mer 8 Jan 2014 - 14:08

Idem.  flower 

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Re: Remboursements lointains

Message par Violettine le Jeu 9 Jan 2014 - 21:55

Effectivement, je me dis qu'en pratique, cette histoire de délai est complètement impossible !  Shocked 

En ce qui me concerne, malgré mes différentes relances par post-its, appels, sms etc, à chaque fois, la moitié de mes patients a oublié la carte vitale, le chèque, ou le plus souvent les deux...
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Re: Remboursements lointains

Message par La croquette le Jeu 9 Jan 2014 - 23:50

Pour l'instant elle a eu la cpam qui lui dit qu'elle sera remboursée, mais oralement. Elle attend la réponse de sa mutuelle.
Personnellement je demanderais à payer sous réserve de remboursement et je ne donnerai le chèque qu'après.
Après tout mon amie a toujours été de bonne foi et avait même pris l'initiative de relancer le paiement.
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Re: Remboursements lointains

Message par veronique hortet le Ven 10 Jan 2014 - 0:16

La croquette a écrit:Personnellement je demanderais à payer sous réserve de remboursement et je ne donnerai le chèque qu'après.

Et toi, tu donnes la feuille de soins au patient avant d'être payée ? Moi jamais !
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Re: Remboursements lointains

Message par Claudie le Ven 10 Jan 2014 - 9:51

Moi si, je le fais pour certains patients en qui j'ai confiance et qui sont en difficulté sur le plan financier . Ils se font rembourser et me règlent rubis sur l'ongle dès que l'argent est sur leur compte...

Pirouette, je n'ai pas bien compris pourquoi l'ortho se réveille maintenant ...après tout , si ton amie a vraiment essayé de la régler tout de suite, c'est à l'ortho d'obtenir de la caisse l'assurance que les actes seront payés : ton amie n'a qu'à demander que le tiers payant soit appliqué, comme cela elle sera tranquille, non ?


Dernière édition par Claudie le Ven 10 Jan 2014 - 9:55, édité 1 fois
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Re: Remboursements lointains

Message par propylene le Ven 10 Jan 2014 - 9:53

Dangereux.

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