Accès au dossier médical en maison de retraite

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Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par Mona Eve le Mer 25 Mai 2016 - 16:30

Bonjour,

Je me présente, je suis une jeune orthophoniste diplômée en juillet dernier. Je travaille en mixte : libéral et SESSAD Pro pour le moment, mais je quitte mon poste au SESSAD (avis aux intéressé(e)s, c'est sur Angers) pour partir travailler en IME.

Ma question concerne le secret professionnel : dans le cadre de mon activité libérale, j'interviens dans une maison de retraite, les médecins ne sont pas toujours disponibles pour échanger et me renvoient souvent au dossier médical du patient (mis à disposition dans leur bureau à la maison de retraite) pour les informations concernant sa pathologie et son parcours médical.

Or, j'effectue aujourd'hui le compte rendu de bilan pour un patient et je ne sais pas si je peux reprendre les éléments de son dossier concernant son hospitalisation en psychiatrie dans mon écrit... D'autant plus que je ne sais pas qui va avoir accès à mon CRBO (soignants, famille, etc.). Avais-je même le droit de lire ces comptes rendus d'hospitalisation psychiatrique ?

Pour préciser le cas : au cours du bilan pour ce patient SLA très limité dans sa communication (code oui/non, vocalisations indistinctes et un tout petit peu d'écriture possible les bons jours), j'ai consulté le dossier médical et notamment les comptes rendus de sa dernière hospitalisation en psychiatrie. Il été hospitalisé peu après son arrivée à la maison de retraite suite à des cris incessants pour appeler les soignants (les soignants ne supportant plus ses demandes incessantes et ses cris). Ces comptes rendus rapportaient notamment une "personnalité obsessionnelle", "une grande anxiété" et la nécessité de proposer au patient un cadre rigide pour le rassurer, ce qui me permet notamment de faire la différence entre une tentative de communication et des manifestations d'anxiété et d'ajuster mes moyens de communication aux besoins du patient.

Mona Eve

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Re: Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par propylene le Mer 25 Mai 2016 - 16:48

Bonjour et bienvenue,

Je pense que oui: ça fait partie du secret partagé.
En attente d'autres avis.

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Re: Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par veronique hortet le Mer 25 Mai 2016 - 17:12

Pour lire les compte-rendus, oui, car ça fait partie effectivement du secret partagé, surtout quand on travaille dans une structure.

Pour ce qui est possible de mettre dans un CR, je serais plutôt prudente, d'autant que le CR est théoriquement destiné au prescripteur, qui est donc parfaitement au courant de ce qu'il y a dans le dossier médical, inutile donc de reprendre ce qui y est porté. Je mettrais uniquement ce qui est nécessaire à la prise en charge orthophonique.
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Re: Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par Pirouette le Jeu 26 Mai 2016 - 10:39

À mes débuts je mettais 1 crbo dans le dossier, puis j'ai eu à faire à 1 infirmière coordinatrice ... Une vraie c******e qui m'a fait des coups bas. Du coup je le donne au prescripteur et aux enfants : les enfants en font ce qu'ils veulent ;-)
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Re: Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par veronique hortet le Jeu 26 Mai 2016 - 10:44

Pirouette a écrit:À mes débuts je mettais 1 crbo dans le dossier, puis j'ai eu à faire à 1 infirmière coordinatrice ... Une vraie c******e qui m'a fait des coups bas.  Du coup je le donne au prescripteur et aux enfants : les enfants en font ce qu'ils veulent ;-)

Et si l'Ehpad met à notre disposition le libre accès au dossier médical du patient ? difficile de réclamer l'accès à ce dossier, tout en refusant d'y mettre notre contribution !
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Re: Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par La pie bavarde le Jeu 26 Mai 2016 - 12:33

En Ehpad tu dois pouvoir avec le logiciel destinées à faire les transmissions (Easysoins, net soins ou autre), accéder à tous les éléments relatifs à tes patients: infos administratives et dossier médical, ainsi que les transmissions concernant le quotidien du résident.

Si tu exerces en Ehpad et que tu ne fais pas de transmissions écrites, ton travail "n'existe pas". Bien sûr les équipes savent que tu interviens et que madame X a une orthophoniste, mais si tu ne rédiges pas de transmissions, il n'y a aucune trace de ton travail, et sans traces, ça n'existe pas officiellement. Perso, je fais des trans: ça me prend du temps, mais ça aide les équipes et elles peuvent s'en servir ensuite pour un tas d'autres choses dont le fameux PATHOS: en gros, prouver à l'ARS que des intervenants extérieurs passent du temps, qu'il existe des besoins et qu'il faut créer de nouveaux postes avec un budget revalorisé (je fais très court).
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Re: Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par veronique hortet le Jeu 26 Mai 2016 - 15:41

La pie bavarde a écrit:En Ehpad tu dois pouvoir avec le logiciel destinées à faire les transmissions (Easysoins, net soins ou autre), accéder à tous les éléments relatifs à tes patients: infos administratives et dossier médical, ainsi que les transmissions concernant le quotidien du résident.


Sont modernes chez vous ! Ici, je travaille en ce moment sur 2 Ehpad, aucune n'est informatisée !
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Re: Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par Pirouette le Jeu 26 Mai 2016 - 16:35

veronique hortet a écrit:
Pirouette a écrit:À mes débuts je mettais 1 crbo dans le dossier, puis j'ai eu à faire à 1 infirmière coordinatrice ... Une vraie c******e qui m'a fait des coups bas.  Du coup je le donne au prescripteur et aux enfants : les enfants en font ce qu'ils veulent ;-)

Et si l'Ehpad met à notre disposition le libre accès au dossier médical du patient ? difficile de réclamer l'accès à ce dossier, tout en refusant d'y mettre notre contribution !

Je ne vais plus dans cet epahd ... une autre orthophoniste (qui doit passer pour l'orthophoniste DE l'epadh avec ses affiches, ses cartes de visites et son EDT affichés dans la salle où sont les dossiers médicaux ) intervient Laughing
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Re: Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par Mona Eve le Jeu 26 Mai 2016 - 17:14

Merci beaucoup pour vos réponses !
Je vais donc me contenter de faire référence à l'évaluation psychiatrique sans en reprendre les éléments en détails.

La pie bavarde a écrit:En Ehpad tu dois pouvoir avec le logiciel destinées à faire les transmissions (Easysoins, net soins ou autre), accéder à tous les éléments relatifs à tes patients: infos administratives et dossier médical, ainsi que les transmissions concernant le quotidien du résident.

On ne m'en a jamais parlé... Tu veux dire si on intervient comme libéral en maison de retraite ? Dans l'Ehpad où je vais, on ne m'a pas proposé d'avoir accès aux transmissions (informatiques ou sur papier), je vais demander, ce serait intéressant, surtout pour les patients avec qui on cherche des adaptations pour l'alimentation !

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Re: Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par veronique hortet le Jeu 26 Mai 2016 - 17:29

Mona Eve a écrit:Dans l'Ehpad où je vais, on ne m'a pas proposé d'avoir accès aux transmissions (informatiques ou sur papier),

Lorsque j'ai commencé à intervenir dans l'Ehpad près de mon cabinet, on ne m'avait rien dit non plus. Jusqu'au jour où j'ai eu une réflexion d'un médecin : "l'équipe se plaint qu'il n'y a aucun échange avec toi". Ne connaissant pas encore cette histoire de transmissions, j'ai donc fait un effort et ai échangé verbalement avec les membres du personnel que je croisais lors de mes passages. Ce n'est que plusieurs mois plus tard (voir même un an ou deux) qu'un médecin m'a à nouveau interpellée en me disant "l'équipe se demande pourquoi l'orthophoniste n'inscrit rien dans les transmissions". Ce n'est qu'à ce moment que j'ai découvert ce que ça voulait dire et que je me suis donc renseignée pour savoir ce que je devais faire, où je devais inscrire quelque chose !

Les équipes sont tellement habituées à fonctionner de cette façon que ça leur parait évident, et elles ne pensent pas forcément à nous en faire part ! Ce n'est pas dans notre culture de libéraux de laisser des "transmissions". Pour ma part, à l'époque, je ne savais même pas que ça existait !
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Re: Accès au dossier médical en maison de retraite

Message par La pie bavarde le Ven 27 Mai 2016 - 9:24

Dans les faits, soit le médecin-co soit une infirmière référente peuvent te créer dans le logiciel, tu as un identifiant et un mot de passe. Et après, tu t'en sers. Pardon, mon RV arrive...
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