ALERTE ROUGE : CONTROLES CPAM SUR LES PRESCRIPTIONS

Bonsoir tout le monde,

Ceux qui ont suivi le fil hier sur Facebook (Groupe Ortho-infos) ont pu lire que deux orthophonistes travaillant en binôme pour un patient ont reçu des courriers de la CPAM leur stipulant avoir effectué des séances de rééducation orthophonique à partir de prescriptions erronées/non conformes : ces prescriptions ne mentionnaient que des nombres de séances sans qu'aucun bilan n'ait été prescrit ni en tant que "bilan orthophonique d'investigation", ni en tant que "bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire".
(Ce type de prescription émane d'ailleurs souvent des hôpitaux, au sein desquels un bilan orthophonique peut avoir été effectué.)
On demande également à ces deux orthophonistes de dédommager la CPAM pour les frais de transports générés par les ambulances qui ont assuré le transport du patient concerné jusqu'au cabinet d'orthophonie.

Conformément à la convention et à la NGAP, pour pouvoir établir une DAP à partir d'une prescription de séances seules (sans qu'un bilan soit mentionné dans la prescription) il est nécessaire qu'un bilan orthophonique d'investigation ait été préalablement prescrit, effectué et facturé ; le compte-rendu de ce bilan d'investigation concluant à une pathologie qui relève d'une rééducation orthophonique et demandant au prescripteur une prescription de séances de rééducation (avec un nombre de séances correspondant à notre NGAP)

Autre point : si le prescripteur prescrit un nombre inférieur au nombre correspondant à notre NGAP, nous ne pouvons que nous conformer à ce nombre pour la première DAP. Au terme de ce nombre, si la poursuite de la rééducation s'avère nécessaire, la DAP suivante indiquera un nombre de séances correspondant au "prorata" par rapport au nombre prévu par la NGAP. Enfin, si la poursuite de la rééducation s'avère encore nécessaire au terme des séances demandées et utilisées par cette seconde DAP, la DAP suivante sera soumise à la NGAP de façon traditionnelle du point de vue du nombre de séances à demander.
Exemple : Pour une pathologie de type 50 + 50 séances, si le prescripteur a mentionné 15 séances :
DAP 1 : 15 séances
DAP 2 : 35 séances

Et si nécessaire : DAP 3 : 50 séances.

Il est donc fortement conseillé de veiller à respecter la convention et la NGAP car après la vague de demandes d'indus pour cause d'absence de pièces justificatives pour des fse sécurisées dans tous les départements ou presque, une nouvelle vague de contrôle des prescriptions pourrait bien se transformer en tsunami généralisé.

Bonne soirée (que j'espère ne pas avoir plombée)  

Oui j'ai vu passer l'info sur FB c'est assez terrifiant. Les sommes réclamées par la CPAM sont énormes.

Bonsoir à tous,
Contexte légal des récupérations d'indus par la Sécurité Sociale.
Dans un premier temps ces récupérations relèvent de l'article L133-4 du Code de la Sécurité Sociale.
Le voici, dans sa version en cours :
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Version à venir au 1° janvier 2017:
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Affreux!

Merci Alain.

De quelles sommes s'agit-il ? C'est si important que ça ?
J'ai quand même l'impression que les CPAM cherchent de plus en plus à mettre les PS dans la m***

Cela dit, j'ai un toubib qui me prescrit n'importe quoi en terme d'AMO (il met toujours les termes de "bilan et rééducation si nécessaire" mais rajoute les AMO qui datent de 2002) et du coup, je me dis que la prochaine fois, je refuse tout net les patients. Tant pis. J'en ai un peu marre de toujours chercher à arranger les choses, à me plier en quatre pour les patients, etc...

Bonjour Evi,

Oui, c'est très important.

Le montant maximal de la pénalité encourue est égal à 50% du montant des prestations considérées comme indûment remboursées (articles R.147-8-1 et R.147-5 du code de la Sécurité Sociale) soit près de dix mille euros

Notre CPAM nous avait assuré en CPD, il y a un certain temps (c'était lorsque les libellés : "BO d'investigation" et "BO avec RO si nécessaire" ont fait leur apparition dans la NGAP) avoir envoyé à tous les médecins prescripteurs du département, une plaquette explicative quant aux nouvelles modalités et nouveaux libellés de prescriptions orthophoniques. Cela n'empêche toujours pas, aujourd'hui, certains libellés "fantaisistes"  

je vais encore passer pour une emmerdeuse à réclamer une ordonnance conforme à la NGAP mais il va falloir que je m'y tienne...et donc si le patient arrive avec un beau bilan ortho ou neuropsy de l'hôpital, on va devoir en refaire un..?

et pour les rééducs en cours, comment régulariser..?

je me souviens avoir discuté avec un délégué de la Sécu (il y a qq années), qui m'avait assurée qu'un bilan ortho émanant de l'hôpital remplaçait le bilan ortho initial en cabinet, tout cela oralement bien sûr.

hum ... concernant les histoires de frais de taxi je ne vois pas pourquoi c'est à l'orthophoniste de rembourser ( elle n'a pas encaissé ces sommes là, je ne vois pas pourquoi elle devrait les rembourser ) ? ( à la limite à la compagnie de taxi , mais bon ... )

Léonille a écrit:je vais encore passer pour une emmerdeuse à réclamer une ordonnance conforme à la NGAP mais il va falloir que je m'y tienne...et donc si le patient arrive avec un beau bilan ortho ou neuropsy de l'hôpital, on va devoir en refaire un..?

et pour les rééducs en cours, comment régulariser..?

je me souviens avoir discuté avec un délégué de la Sécu (il y a qq années), qui m'avait assurée qu'un bilan ortho émanant de l'hôpital remplaçait le bilan ortho initial en cabinet, tout cela oralement bien sûr.

aurore ... a écrit:hum ... concernant les histoires de frais de taxi je ne vois pas pourquoi c'est à l'orthophoniste de rembourser ( elle n'a pas encaissé ces sommes là, je ne vois pas pourquoi elle devrait les rembourser ) ? ( à la limite à la compagnie de taxi , mais bon ... )

Bonjour "les deux",

@Léonille : si le patient arrive avec un beau bilan ortho ou neuropsy de l'hôpital, on va devoir en refaire un..?

Il faut surtout une prescription conforme à la NGAP. Ensuite, il faut effectivement (re)faire un bilan (lui aussi conforme à la NGAP, c'est à dire respectant l'architecture rédactionnelle) et envoyer le compte-rendu au prescripteur.

je me souviens avoir discuté avec un délégué de la Sécu (il y a qq années), qui m'avait assurée qu'un bilan ortho émanant de l'hôpital remplaçait le bilan ortho initial en cabinet, tout cela oralement bien sûr.

Qualitativement, c'est exact mais "NGAP parlant", c'est faux ; le souci c'est que nos interlocuteurs ne font pas souvent la distinction...

@aurore : concernant les histoires de frais de taxi je ne vois pas pourquoi c'est à l'orthophoniste de rembourser ( elle n'a pas encaissé ces sommes là, je ne vois pas pourquoi elle devrait les rembourser ) ? ( à la limite à la compagnie de taxi , mais bon ... )

La CPAM considère que les frais de transports (il s'agit de transport en ambulance) ont été ainsi générés par les séances de rééducation orthophonique ; or les frais de transport pris en charge par l'Assurance Maladie ne sont pris en charge que si les soins eux-mêmes le sont (c'est un peu comme les mutuelles qui ne paient que si les soins sont d'abord pris en charge par la Sécurité Sociale, hormis quelques exceptions)  

Mardi j'ai reçu un appel de la CPAM à propos des trajets vers mon cabinet d'une petite fille sourde prise en charge par un centre spécialisé local, le technicien s'inquiétait de voir des bons de transport sans séances de rééducation facturées, je lui ai expliqué que j'étais rémunérée par le centre et botté en touche en donnant les coordonnées de la chef de service, mais c'est vrai que c'est la première fois en 10 ans que j'ai un appel comme ça...

Alain Alvo a écrit:
@aurore : concernant les histoires de frais de taxi je ne vois pas pourquoi c'est à l'orthophoniste de rembourser ( elle n'a pas encaissé ces sommes là, je ne vois pas pourquoi elle devrait les rembourser ) ? ( à la limite à la compagnie de taxi , mais bon ... )

La CPAM considère que les frais de transports (il s'agit de transport en ambulance) ont été ainsi générés par les séances de rééducation orthophonique ; or les frais de transport pris en charge par l'Assurance Maladie ne sont pris en charge que si les soins eux-mêmes le sont (c'est un peu comme les mutuelles qui ne paient que si les soins sont d'abord pris en charge par la Sécurité Sociale, hormis quelques exceptions)  

eh bé dis donc

Disons que moi qui restais zen avant avec des libellés parfois un peu fantaisistes je n'hésiterai plus à redemander une ordo conforme à la NGAP et tant pis comme le disent certaines si je passe pour une emm... (et heureusement actuellement je n'ai que des PEC avec des ordos conformes ce qui me permet de dormir sur mes deux oreilles, et mes libellés fantaisistes datent donc je pense qu'il y a prescription...)

j'ai actuellement plusieurs prises en charge pour lesquelles je n'ai pas fait le bilan initial (mais j'ai celui de l'hôpital),
je vais donc réclamer une prescription de bilan, pas certaine d'être bien comprise...

Toujours demander une prescription de bilan dans ce cas et facturer en acte gratuit le bilan (je crois que Laurent avait donné la procédure sur ce forum ce qui m'a été très utile).

Ce que je trouve aberrant, c'est qu'on en vient à sanctionner des PEC pour des patients vraiment prioritaires (c'est souvent le cas des patients venant en taxis) et indirectement on incite à prendre des PEC "tranquilles" entre guillemets comme dirait une de mes collègues. Comme pour les doubles PEC qui concernant souvent des enfants avec de gros troubles et qu'on en vient à devoir refuser. On marche sur la tête.

facturer en acte gratuit un acte non réalisé??
ou réaliser un bilan et ne pas être rémunérée??

C'est une procédure qu'on m'avait communiquée : tu as le bilan de l'hôpital entre les mains, tu ne vas pas le refaire ni le facturer donc pour respecter la procédure tu as le bilan mentionné sur l'ordo mais tu le factures en acte gratuit... C'est ce que je fais désormais, ça permet d'être irréprochable (enfin j'espère!). Et ça évite l'effet retest (parce que refaire un bilan déjà fait...)

Rien à voir mais tout de même : si à la fin d'une DAP de 30 +20 on demande une ordonnance pour un bilan de renouvellement , qu'on fait passer ce bilan de renouvellement, , qu'on fait une DAP de 30 à la suite de cette passation de bilan MAIS qu'entre temps on n'a pas facturé à la Sécu ce fameux bilan ( bien qu'on l'ait fait passer, qu'on ait rédigé le CR, que la famille ait le CR + le médecin aussi ) : c'est interdit ? il faut absolument facturer le bilan sinon on risque de devoir rembourser toutes les séances facturées après ce bilan effectué mais non facturé ? ( on comprend ce que je veux dire ? )

Bonjour Aurore,

Pour la CPAM, si tu ne factures pas le bilan (de renouvellement ou initial) rien ne prouve que tu l'aies réellement effectué car un CRBO peut être fait a postériori en changeant la date de son entête.

Tu as heureusement le droit de ne pas faire payer un acte quel qu'il soit, mais dans le cas d'actes "marqueurs" au niveau de la NGAP, comme le sont les bilans orthophoniques, il faut absolument qu'ils soient datés et facturés mais il peuvent l'être en "Acte gratuit" que ce soit en feuille papier ou en télétransmission (les logiciels de télétransmission le permettent)

et du coup, les ortho en question ont un recours ?
Je trouve horrible qu'elles paient pour des médecins/hôpitaux qui ne font pas correctement leurs ordonnances...
C'est pas comme si elles prenaient des patients sans ordonnance ^^

Coucou les amis, je profite du post...cela fait plusieurs fois que je cherche sur le forum comment facturer un traitement en actes gratuits ( j'étais sûre de l'avoir lu et Tweedle me le confirme) avec ortho+4000. Quelqu'un peut m'aider s'il vous plaît ?

Hello Barba'

J'avais indiqué, il y a quelque temps, la procédure pour Véga ; je pense que "dans les grandes lignes", ce doit être analogue pour ortho+4000 mais je ne connais pas les manip de ce logiciel.
Voici ces grandes lignes :
- Aller dans la liste des séances
-Sélectionner la séance souhaitée
-Faire apparaître le "qualificatif " de la séance
-Dans le menu déroulant choisir "Gratuit"

Merci beaucoup Alain !

Alain Alvo a écrit:Autre point : si le prescripteur prescrit un nombre inférieur au nombre correspondant à notre NGAP, nous ne pouvons que nous conformer à ce nombre pour la première DAP. Au terme de ce nombre, si la poursuite de la rééducation s'avère nécessaire, la DAP suivante indiquera un nombre de séances correspondant au "prorata" par rapport au nombre prévu par la NGAP. Enfin, si la poursuite de la rééducation s'avère encore nécessaire au terme des séances demandées et utilisées par cette seconde DAP, la DAP suivante sera soumise à la NGAP de façon traditionnelle du point de vue du nombre de séances à demander.
Exemple : Pour une pathologie de type 50 + 50 séances, si le prescripteur a mentionné 15 séances :
DAP 1 : 15 séances
DAP 2 : 35 séances

Et si nécessaire : DAP 3 : 50 séances.

Il est donc fortement conseillé de veiller à respecter la convention et la NGAP car après la vague de demandes d'indus pour cause d'absence de pièces justificatives pour des fse sécurisées dans tous les départements ou presque, une nouvelle vague de contrôle des prescriptions pourrait bien se transformer en tsunami généralisé.

Bonne soirée (que j'espère ne pas avoir plombée)  

Le problème, si j'ai bien compris le fil sur FB, c'est que dans le cas cité, la prescription initiale portait sur 50 séances et que les orthos, à la fin de cette série, ont fait une nouvelle DAP de 50 séances sur cette même prescription. On se retrouve donc bien dans ce que tu préconises, Alain, puisque 50+50 = la NGAP ! Or, il semblerait que ce soit là-dessus que la CPAM les attaque ! Maintenant, tant qu'on n'a pas le dossier exact en main, difficile de se faire une idée !

Bonjour Véro,

Le problème c'est que pour être dans les clous de la NGAP, la prescription initiale doit absolument mentionner le mot "bilan (orthophonique)" ; le mot bilan est en effet le mot "magique" (comme le Père Noël) qui permet d'être conforme à ce qu'est un traitement orthophonique respectant la NGAP, permettant d'appliquer la procédure de renouvellement possible (si cela s'avère nécessaire) sans nouvelle prescription, après la DAP initiale, une fois que toutes les séances de cette DAP initiale ont été utilisées (30 ou 50 selon la pathologie en cause) : Une prescription de séances "seules", sans prescription de bilan et sans qu'un bilan d'investigation ait été préalablement prescrit, effectué et facturé, ne rentre pas dans les clous de la NGAP (ni d'ailleurs dans aucun clou puisque sans diagnostic orthophonique, aucune DAP ne peut logiquement être établie) ; une telle prescription ne peut donc pas donner la possibilité d'un renouvellement. Si tu as bien lu le fil sur FB, c'est ce qui est indiqué : la CPAM argumente en indiquant l'absence du mot bilan sur la prescription initiale. A partir de là, et pour tout ce qui suit, du point de vue de la CPAM, la NGAP n'est pas respectée

Euh j'ai une question très bête, mais : A quoi servent donc les DAP qu'on s'enquiquine à envoyer si elles ne sont pas contrôlées avec les prescriptions ? 15 jours c'est 15 jours, après c'est censé être validé par la sécu. Je ne vois pas pourquoi on chercherait des poux dans la tête par la suite...