Double pec ... je deviens neuneu

J'ai 3 patients suivis au CAMSP, j'ai donc demandé une convention.

J'ai reçu ça ce matin pour l'un d'eux

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Je dois comprendre quoi ??

Je comprends qu'il manque un mot dans leur truc!

propylene a écrit:Je comprends qu'il manque un mot dans leur truc!  

Ne cherche pas à éluder ma question

-> Ils doivent me payer ou pas ?

je crois que ça veut dire non

Ça veut dire que dans certaines circonstances, c'est l'assurance maladie qui prend en charge. Et c'est ce qu'ils veulent que tu comprennes.
Mais ce sont des exceptions et surtout c'est à l'établissement de s'arranger avec l'assurance maladie si les soins s'inscrivent dans cette "dérogation" et que la caisse accepte de payer.

Je suis en plein dedans et moi je me fonde sur le fameux texte de la FNO (trouvé sur FB) qui dit qu'à titre dérogatoire on peut être payé par la caisse si on a une prescription du médecin du centre et que la sécu a accepté la demande à titre dérogatoire ; or j'ai l'impression que je ne vais jamais avoir cette prescription... Et si je ne l'ai pas je stoppe la PEC parce qu'en prime j'ai appris qu'un des deux frères participe même en sus de la psychothérapie à un groupe de parole / jeu de rôles avec une ortho.

Par contre à ma grande surprise j'ai recontacté un SESSAD pour un enfant TC (j'avais expliqué à la maman le problème de double PEC) et là joie et soulagement le SESSAD me dit d'emblée qu'ils vont me payer et qu'on va signer une convention (et ils savent ce que c'est que la double PEC contrairement au CMPP qui me fait passer pour une folle).

Par contre moi j'avais compris que c'était à moi d'envoyer la DAP avec prescription du médecin du CMPP en expliquant que le CMPP ne pouvait assurer les soins et en demandant une dérogation. Ce serait au CMPP de le faire?

Evi a écrit:Ça veut dire que dans certaines circonstances, c'est l'assurance maladie qui prend en charge. Et c'est ce qu'ils veulent que tu comprennes.
Mais ce sont des exceptions et surtout c'est à l'établissement de s'arranger avec l'assurance maladie si les soins s'inscrivent dans cette "dérogation" et que la caisse accepte de payer.

Tu me confirmes ce que j'avais compris

Donc il me faut 1 papier de la sécu disant qu'elle accepte de me payer à titre dérogatoire ?

Et c’est au médecin de l’etablissement de prescrire

Laziza45 a écrit:Et c’est au médecin de l’etablissement de prescrire

ça c'est bon ils m'ont envoyé l'ordo avec , ainsi qu'un courrier.

Visiblement je dois l'envoyer avec la DAP

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Ce papier n'est pas valable. Ce qu'il faut c'est une dérogation de la CPAM. Dérogation à demander par l'établissement. Et il faut attendre d'avoir le retour de la CPAM pour pouvoir commencer.

Tu es sûre Véronique pour la dérogation à demander par l'établissement?

veronique hortet a écrit:Ce papier n'est pas valable. Ce qu'il faut c'est une dérogation de la CPAM. Dérogation à demander par l'établissement. Et il faut attendre d'avoir le retour de la CPAM pour pouvoir commencer.

Sur le mémo que la sécu m'a envoyé il est écrit ceci :

X Dans IME, ITEP, SESSAD, CMPP = les établissements relevant du 2° de l’article L.312-1 CASF
X Dans les CAMSP = les établissements relevant de l’article R.314-124 CASF)
X Dans les SAMSAH, FAM et MAS = les établissements et services relevant du 7° de l’article L.312-1 CASF (l’application de l’article R.314-122 est
étendue aux adultes : R.314-147 CASF).
Les soins complémentaires prévus par dérogation bien que correspondant aux missions des ESMS susvisés, doivent faire l’objet d’une prescription du
médecin de l’établissement accompagnée   d’un courrier à l’attention du médecin conseil.
La prescription doit décrire de manière précise les éléments médicaux motivant la prise en charge exceptionnelle par l’Assurance Maladie. Ainsi, des
arguments liés aux contraintes organisationnelles (difficultés de recrutement) ne sont pas suffisantes.  

Tweedle-Dum a écrit:Tu es sûre Véronique pour la dérogation à demander par l'établissement?

Oui, c'est sûr : le CAMSP doit demander la dérogation à la CPAM ( la caisse du patient) et une fois qu'ils ont l'acceptation écrite (s'il l'ont... c'est pas gagné), ils t'en donne une copie et tu peux commencer tes séances.

Idem pour le CMPP?
Edit question idiote, je me voile la face...

Ça dépend des départements
Ici c’est l’orthophoniste qui remplit la DAP

Le pire c'est qu'un des deux enfants a été envoyé au CMPP par le centre référent lui-même (mais pourquoi font-ils ça?!!), et pour le petit frère qui a un écart de 3 ans environ en âge développemental avec sa classe d'âge et des signes autistiques le CMPP a bloqué mon dossier pour le centre référent. Si je les lâche j'ai l'impression que le petit n'aura jamais de vrai diag, et le grand la mère n'osera jamais je pense choisir d'arrêter le CMPP (alors que la psychothérapie ne me semble pas indispensable mais j'ai peut-être tort).
Mais c'est une famille qui a mal géré ses droits et avec laquelle j'ai déjà perdu des sous et là le problème du CMPP qui fait le mort c'est la goutte, je crois que je vais arrêter les frais.

C'est ce qu'on vit depuis des mois voire des années (enfin ce qu'on lit sur FB depuis, parce que j'ai la chance d'être dans un département où ça se passe bien).
Reprenons:
On dit qu'il y a double pr en ch quand un enfant fréquentant un camsp, ime etc est également suivi en libéral, parce que ça veut dire que la Caisse (qui subventionne ces centres pour tous leurs soins médicaux) paie deux fois la même chose. ET c'est le cas même s'il n'y a pas d'ortho dans la structure, parce que même s'ils n'ont pas trouvé (ou pas cherché) d'orthophoniste, ils touchent les mêmes sommes...
La Caisse acceptera cependant de régler les soins supplémentaires dans des circonstances bien précises (technicité exceptionnelle etc) mais il faut que ce soit l'établissement qui en fasse la demande (et le justifie). Si c'est accordé, la Caisse envoie un papier signifiant l'acceptation, que le médecin joint à sa prescription que nous recevons. A partir de là, on peut faire DAP, séances etc.
Ça c'est la théorie, le cas d'école, qui suit les textes etc.
Maintenantl y a des divergences dans certaines Caisses, certains départements etc mais il y a surtout des directeurs ou comptables qui ne comprennent pas (ou ne veulent pas comprendre) surtout parce qu'ils ont compris ce que ça leur coûterait...
Perso, en l'absence d'une autre information claire (et écrite), je suspendrais la pr en charge parce que le risque existe, et que les contrôles sont de plus en plus nombreux (ou alors on en entend de plus en plus parler?).
C'est dommage pour les patients etc, mais plus on suivra la ligne (et moins il y aura de collègues qui porteront des œillères), plus les choses évolueront, y compris pour le salariat.

+1

Où en sont les nominations pour le Prix Confucius 2017?

Dans le Vaucluse, en tout cas dans mon coin paumé à moi, je n'ai plus de souci avec l'IME ou le SESSAD (en dehors de petits retard à l'allumage), mais par contre, avec le CAMSP c'est totalement opaque, je n'ai jamais réussi à me faire payer, donc à mon programme de la semaine prochaine, je dois les appeler et prévenir les familles concernées que je vais arrêter les PEC.

Le CMP aussi a des pratiques bizarres, ils font au coup par coup, ça dépend des fois, et je ne comprends pas les critères, jai déjà arrêté 3 PEC et là, j'en ai au moins une qui est sur le grill...

C'est désolant, mais bon, entre ces histoires de double PEC, les gens qui râlent parce que je ne vais pas aux équipes de suivi, les problèmes de portail d'école, je continue mon bonhomme de chemin en favorisant toutes les PEC d'adultes, et quand il n'y aura plus d'ortho prenant les enfants avec des gros troubles (parce que c'est ce qui arrive de plus en plus), peut-être que ça bougera.

Bon ben j'avais répondu mais apparemment mon message n'est pas passé.

Voilà comment cela se passe ici (je travaille en CAMSP et en libéral) : le médecin du CAMSP fait la prescription, la secrétaire y joint une demande de dérogation (en fait un courrier de la directrice du CAMSP invoquant l'article sus cité). L'ortho libérale fait ensuite sa DAP en y joignant la demande de dérogation. La non réponse sous 15 jours de la CPAM vaut acceptation.

Voilou!

Chipy a écrit:Bon ben j'avais répondu mais apparemment mon message n'est pas passé.

Voilà comment cela se passe ici (je travaille en CAMSP et en libéral) : le médecin du CAMSP fait la prescription, la secrétaire y joint une demande de dérogation (en fait un courrier de la directrice du CAMSP invoquant l'article sus cité). L'ortho libérale fait ensuite sa DAP en y joignant la demande de dérogation. La non réponse sous 15 jours de la CPAM vaut acceptation.

Voilou!

C’est ce que je pensais faire mais Véronique dit qu’il faut à papier de la CpAM accordant la dérogation

je pense que cela dépend des départements malheureusement... je suis dans le 35. Tu es où?

Moi ma caisse doit me rappeler donc je viendrai vous dire ce qu'ils m'ont dit précisément. Mais ce qui me fait peur c'est que j'ai l'impression que je vais continuer à être face à un mur concernant le CMPP. et que la mère ne comprendra pas pourquoi j'arrête. J'ai du mal à assumer.

Chipy a écrit:Voilà comment cela se passe ici (je travaille en CAMSP et en libéral) : le médecin du CAMSP fait la prescription, la secrétaire y joint une demande de dérogation (en fait un courrier de la directrice du CAMSP invoquant l'article sus cité). L'ortho libérale fait ensuite sa DAP en y joignant la demande de dérogation. La non réponse sous 15 jours de la CPAM vaut acceptation.

Ben justement non. Sauf dans la tête des cadres du camsp, peut-être, ou bien dans certains départements faisant bande à part, mais c'est au minimum à vérifier...
Les textes indiquent bien que c'est au centre de faire la demande, et qu'il faut attendre la réponse qui doit arriver, si elle est positive, dans les deux mois.
Parce que là ça veut dire que le camsp s'auto-déroge du paiement de l'ortho en libéral... Un peu facile non?