ALD qui n'est pas ALD

Bonjour à tous,
Avec le froid qui commence, les journées sombres, les feuilles d'automne, l'administratif qui se fait très lourd, je découvre quelque chose que je n'avais jamais vu.
Cela concerne un enfant porteur de handicap.
Un médecin a fait une demande d'ALD ; le protocole de soins soigneusement rempli par le médecin comporte ces mentions :


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

La famille reçoit ça :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

La famille est certaine qu'il s'agit d'une réponse favorable à la "prise en charge à 100%" pour tous les soins, comme demandé par le Docteur...
Le médecin refait une ordonnance sur ordonnancier à double zone.
Je refais une DAP en ALD.
Pas de réponse.
Je facture les séances en ALD.
Règlement à 60%.
L'orthophonie n'est pas couverte par l'ALD.
Est-ce déjà arrivé chez d'autres?
Que faire?

J'en avais déjà parlé dans un autre message.

J'ai pour deux soeurs, deux papiers identiques à celui-ci, rigoureusement identiques pour les deux. Pour l'une, pas de problème, elle est acceptée en ALD, celà figure sur la Carte Vitale des parents. Pour l'autre, pas d'ALD sur la Carte Vitale, et quand j'ai appelé la caisse pour avoir des explications, la réponse a été "vous confondez, le papier que vous avez en mains, c'est uniquement pour les transports, pas pour les soins".

Comment ne pas confondre, puisque c'est le même papier dans les deux cas ? Le médecin, interrogé, est convaincu d'avoir fait une demande d'ALD, et pas que pour les transports. Il a d'ailleurs refait une nouvelle demande : même topo ! pas de problème pour les transports, mais toujours pas d'ALD pour les séances ! Alors que les mentions portées sur les deux demandes sont rigoureusement identiques : "soins + transport".

La caisse ne m'a fourni aucune explication quant à la différence entre les deux imprimés.

La différence semble être au niveau de la lettre d'accompagnement (que nous n'avons pas toujours) qui stipule, dans ton cas, comme dans celui de la soeur 2 "selon les dispositions de l'article L324.1" (il s'agit uniquement des transports), c'est d'ailleurs marqué en toutes lettres sur la lettre que tu nous as mis en copie. Pour la soeur 1, qui est effectivement en ALD, la lettre d'accompagnement stipule "prise en charge à 100 % pour affection de longue durée".

Autrement dit, il faut que nous ayions, non seulement la copie du "protocole de soins", mais également la lettre d'accompagnement, puisque c'est grâce à elle, uniquement, que nous pouvons différencier les deux cas !

Merci pour cette explication si rapide.
Mince alors! Encore une complication. Et la famille qui est persuadée que l'enfant "est à 100%".
Je n'ai jamais été prévenue d'aucune façon par la Sécu, je n'avais jamais vu ça.
Le médecin va être obligé de refaire une demande, avec un résultat aléatoire.
C'est une façon de réduire les ALD dont la légalité serait peut-être à vérifier.
Merci encore.

Les gens ne comprennent pas toujours bien ce que signifie ALD et s'imaginent qu'ils seront pris en 100% pour tous les soins médicaux. J'ai déjà eu le cas d'enfants en ALD pour de l'asthme où un autre truc rien à voir qui me soutenaient que leur enfant était pris en charge à 100% et qu'ils n'avaient rien à payer. Après dans le cas d'un enfant handicapé c'est bien sûr différent mais il faut que les soins orthos soient mentionnés sur le protocole et les médecins n'y pensent pas forcément.

Mais les soins orthophonie étaient mentionnés sur le protocole par le médecin!
Voir ci-dessus.
Pourquoi est-ce refusé sous la forme d'un accord qui est uniquement pour les transports?
Expliquer ça à une famille éprouvée, pfff

Merci d'avoir ouvert ce fil car je crois que j'ai fait une erreur. J'ai un nouveau patient en ALD pour sa dyslexie-dysorthographie. Le père m'a apporté une ordonnance lambda que j'ai acceptée. En vous lisant, j'imagine qu'il fallait une ordonnance bi-zone, n'est-ce pas ? D'ailleurs je n'ai toujours pas le papier d'ALD qui mentionne l'orthophonie... Je vais suspendre tout ça en attendant d'avoir confirmation je pense.

Mia a écrit:Merci d'avoir ouvert ce fil car je crois que j'ai fait une erreur. J'ai un nouveau patient en ALD pour sa dyslexie-dysorthographie. Le père m'a apporté une ordonnance lambda que j'ai acceptée. En vous lisant, j'imagine qu'il fallait une ordonnance bi-zone, n'est-ce pas ? D'ailleurs je n'ai toujours pas le papier d'ALD qui mentionne l'orthophonie... Je vais suspendre tout ça en attendant d'avoir confirmation je pense.

Ce n'est pas toujours suffisant.... Dans le cas que je citais, le médecin était convaincu d'avoir fait une demande d'ALD et avait donc fait une prescription sur une ordonnance bi-zone. Le "protocole de soins", dont les parents m'avaient apporté copie portait bien la mention "orthophonie, soins + transport". Sauf que l'ALD n'est jamais apparue sur la carte vitale et que la CPAM n'a accordé la prise en charge que sur les transports. Il n'y avait que sur le courrier d'accompagnement qu'on pouvait voir celà, comme je l'ai dit dans mon précédent message.... et sur AMELI, mais quand des parents m'apportent tous les papiers possibles et qu'ils semblent corrects, je ne vérifie pas sur AMELI.

Attention donc ! d'autant qu'il s'agit d'une dyslexie-dysorthographie. Les patients ont souvent un protocole, mais pour les transports uniquement.

Désormais, je ne prends en ALD, que si c'est marqué sur la Carte Vitale. Ou si j'ai vérifié sur AMELI.

J'ai souvent également des médecins (souvent à l'hôpital) qui font systématiquement des prescriptions sur des ordonnances bi-zone, car ils partent du principe que si les patients sont chez eux (en neurologie, notamment), ils sont forcément en ALD, mais sans prendre la peine de vérifier si la demande d'ALD a été faite ou non. J'en ai même eu une récemment, faite pourtant par le médecin traitant, mais qu'il avait fait à l'hôpital, puisque dans nos hôpitaux locaux, ce sont les médecins de ville qui interviennent à l'hôpital.

Merci Véronqiue pour ces explications. L'ALD est bien présente sur la carte vitale mais qui me dit qu'elle concerne les soins en orthophonie ? Tant que je n'ai pas le document avec le protocole et l'ordonnance bi-zone, je suspends les séances.

Mia a écrit:L'ALD est bien présente sur la carte vitale mais qui me dit qu'elle concerne les soins en orthophonie ?

Théoriquement, si le médecin prescripteur fait la prescription "en rapport avec ALD", c'est que celle-ci concerne les soins en orthophonie. (c'est ce que nous a répondu la CPAM en CPD).

Cela m'est arrivé aussi. Je m'en suis aperçue car le paiement mutuelle n'arrivait pas. La mutuelle a payé mais après réclamation de ma part, car le patient avait présenté au début de la PEC une carte valable jusqu'au 31/12.
J'aimerais quand-même que ça ne soit pas trop fréquent, car les réclamations sont chronophages.