Indicateurs SNIR contrôle sécu

Bonjour,
maintenant qu'il n'y a plus que trois éléments servant d'indicateurs (petite lampe rouge ) pouvant déclencher 1 contrôle sécu : nbre d'amo , nbre de patient/ ortho , nbre d'actes/patients,
pour déclencher 1 contrôle , il faut combien d'indicateurs "clignotants" ? un, deux, ou trois ??? ?
Si qqu'un le sait ....

Ce n'est pas un contrôle , c'est une vérification.
selon ta patientèle, tu peux avoir les 3 indicateurs qui cilgnotent (par exemple, une patientèle neuro : tes AMO sont élevées, et nombreux par patients et tu peux beaucoup travailler...)
avant de te contacter, la sécu regardent les causes qui expliquent que les indicateurs clignotent. si une explication est trouvée en regardant de plus près ton activité, tu ne sauras même pas que tu as clignoté!
Ensuite, comme partout, cela dépend sans doute des départements...

Drôle de vérification qd on reçoit un courrier mentionnant la possibilité que l on soit déconventionné Pdt 6 mois si une erreur est remarquée ... pour ma part cela m a servi de leçon : je ne facture pas tous les amo 15 et plus , que je réalise , par crainte de recevoir à nv ce type de courrier.... l attente interminable de leur résultat de l analyse de ma pratique m a valu un arrêt dû au stress et au zoloft à forte dose ... tout ceci pour rien car la commission a conclu : pas de problème. Donc désormais je ne facture pas tout, pour éviter les fameux " clignotants" .... je n ai pas gardé un bon souvenir de l attente interminable de leur verdict ... ils recherchaient certainement qque chose , je ne sais pas trop quoi -

itoon a écrit:Drôle de vérification qd on reçoit un courrier mentionnant la possibilité que l on soit déconventionné Pdt 6 mois si une erreur est remarquée ... pour ma part cela m a servi de leçon : je ne facture pas tous les amo 15 et plus , que je réalise , par crainte de recevoir à nv ce type de courrier.... l attente interminable de leur résultat de l analyse de ma pratique m a valu un arrêt dû au stress et au zoloft à forte dose ... tout ceci pour rien car la commission a conclu : pas de problème. Donc désormais je ne facture pas tout, pour éviter les fameux " clignotants" ....   je n ai pas gardé un bon souvenir de l attente interminable de leur verdict ... ils recherchaient certainement qque chose , je ne sais pas trop quoi -

tu fais donc des actes gratuits ? pour éviter d'être contrôlée ?!
Si tu as la conscience tranquille, que tu ne factures que les actes effectués en toute légalité et que tu peux justifier tes chiffres hors norme, c'est bon, non ? (oui je suis naïve ?!). Tu as le droit de beaucoup travailler, de faire beaucoup d'AMO 15 tant que c'est cohérent.

Oui je ne compte pas toutes les seances - c est pour éviter de "clignoter" : par exemple un patient amo 15,6 que je vois réellement 3 fois par semaine : je n en compte que 2 - je compte 2 seances par patient amo 15(et plus) . Pour eviter le clignotant nbre de seances / patient - Tant pis je préfère bien suivre le patient et perdre 1 consultation plutôt que recevoir 1 courrier sécu .. et me remettre sous tt ....

Itoon, je suis perplexe ! Je fais quelques actes gratuits par ci par là quand j’ai des patients sans couverture sociale mais c’est un choix perso ( un reliquat de mon éducation judéo-chrétienne sans doute

itoon a écrit:Drôle de vérification qd on reçoit un courrier mentionnant la possibilité que l on soit déconventionné Pdt 6 mois si une erreur est remarquée ... pour ma part cela m a servi de leçon : je ne facture pas tous les amo 15 et plus , que je réalise , par crainte de recevoir à nv ce type de courrier.... l attente interminable de leur résultat de l analyse de ma pratique m a valu un arrêt dû au stress et au zoloft à forte dose ... tout ceci pour rien car la commission a conclu : pas de problème. Donc désormais je ne facture pas tout, pour éviter les fameux " clignotants" ....   je n ai pas gardé un bon souvenir de l attente interminable de leur verdict ... ils recherchaient certainement qque chose , je ne sais pas trop quoi -

Si par hasard tu as gardé ce courrier, je serais curieux de le lire, parce que soit tu as mal compris et tu t'es affolée (ce n'est pas une critique, c'est vrai que parfois les écrits administratifs et citations de loi peuvent être si précis et envisager tant de cas que ça peut être stressant), soit c'est non seulement scandaleux mais aussi en opposition avec toutes les règles et lois régissant notre exercice. Je comprends qu'il y ait des contrôles (et il pourrait y en avoir davantage que ça ne me semblerait pas illogique) mais à chaque fois que j'ai lu ou vu des annonces de vérification, il y avait notification des tenants et aboutissants, entre autres les modalités d'examen, de défense, de recours...

itoon a écrit:Oui je ne compte pas toutes les seances

Je retrouve les courriers et vs les envoie

Bonjour itoon (et tous)

Le récit des événements concernant tes soucis est totalement en dehors de la chronologie habituelle (sauf erreur, je pense que c'est identique dans tous les départements) :

Si au moins deux clignotants sont activés, la CPAM vérifie la cohérence de l'activité, c'est à dire que même si un nombre très important d'actes est relevé, une étude interne à la CPAM est effectuée, sans que le professionnel n'en soit averti. Cette étude interne vérifie si le temps minimum requis pour les séances est plausible et compatible, en fonction de la NGAP (30 ou 45 minutes) en fonction des éventuels déplacements facturés (et donc du temps supplémentaire passé hors séances) et en fonction du nombre d'heures d'une journée.
Si tout est cohérent, aucune suite n'est donnée et le professionnel n'est même pas au courant de ce qui s'est passé...

Maintenant, si l'étude interne ne permet pas de trouver une cohérence totale entre tous les facteurs évoqués plus haut, le dossier du professionnel est présenté, de façon anonyme, en commission paritaire "ordinaire" et, en fonction des avis exprimés, une étude plus approfondie et plus détaillée peut être lancée, avec listing précis de l'activité journalière sur un mois d'activité pleine, c'est à dire hors vacances scolaires. Les résultats de cette étude devant être présentés à la commission paritaire suivante.
Mais le professionnel concerné n'est toujours pas au courant de cette suite.

A la commission paritaire "ordinaire" suivante, selon les avis exprimés face à l'étude détaillée en activité pleine, si la commission veut des explications de la part du professionnel concerné, l'anonymat est levé et le professionnel est convoqué pour une commission paritaire "extraordinaire" uniquement destinée à recevoir le professionnel et ses explications quant à son exercice.

Si malgré ses explications, l'activité du professionnel met en évidence un non respect de la NGAP/de la convention, alors un courrier lui est adressé après cette commission extraordinaire, mentionnant les sanctions retenues après audition du professionnel et après débat entre les membres de la commission.

Moralité : Quand les clignotants fonctionnent pour changer de direction, ça peut bien ou mal tourner en commission.  

Merci Alain, tu as résumé bien mieux et plus précisément que moi la chronologie des vérifications.
Le cas ne s'est jamais présenté dans mon département. Nous avons juste été informés en CPL que l'activité d'une ortho avait été vérifiée et qu'après ce 1er examen, l'activité était cohérente. L'ortho en question ne sait même pas que son activité a été examinée et nous ne savons pas de quelle ortho il s'agit.

Voici le contenu du 1er courrier reçu début novembre :
Madame, la convention nationale des orthos d'oct 1996 , actualisée en nov 20013, prévoit une procédure de suivi de l'act individ .
Cette procédure est fondée sur une analyse qualitative à partir d'une série d'indicateurs figurant ds les bases de données de la cpam.
Après examen des indicateurs , ont été constatées des anomalies concernant votre activité :
-la réalisation de 2 bilans de renouvellement avant les 100 séances de rééducation.
-la non-facturation d'un bilan initial.

conformément aux dispositions des articles 8-3 et 22-3, vous encourez après la mise en oeuvre de la procédure, la suspension du conventionnement sans sursis (ou avec sursis dans des cas très exceptionnels) de 1 3 6 9 mois ou 1 an suivant l'importance des griefs retenus à l'issue de la commission, la suspension de la participation au financement des cotisations sociales pour une durée de 9 ou 12 mois.
Vous pouvez nous faire connaître vos observations en demandant à être entendu par la CPD qui aura lieux le .... à partir de 10h.
Dans l'hypothèse où vous souhaitez être entendue par la commission vous avez la possibilité d'être accompagné d'un ortho de votre choix- Avt votre éventuelle audition par la Commission vous pouvez être entendue à votre demande par vos représentants à la commission et demander à être reçue par les services de la cpam. Signature.
-J'ai cherché les erreurs dans mes doc que j'ai alors retrouvées. Deux erreurs de dates.J'avais oublié de noter des dates de la prise en charge donc les bo de ren ont été réalisés avt la fin des 100 séances + 1 oubli de facturation d'un bilan initial.
-Je leur ai donc envoyé les documents attestant des 2 erreurs concernant les dates de BO de Ren + l'oubli de facturer le bilan initial pour 1 enfant.

J'ai reçu en avril cette réponse , après des mois de stress et de rapidité phénoménale à ouvrir la boîte aux lettres du cabinet ...
"votre dossier a fait l'objet d'une analyse qualitative au regard des indicateurs statistiques déterminés par la convention.
Compte tenu des éléments que vous avez apportés, aucune sanction conventionnelle n'a été retenue à votre endroit - Nous vous invitons néanmoins à une plus grande vigilance dans l'application de la nomenclature.
Voilà .
Et là, j'ai stoppé le zoloft.

Et depuis, je fais attention de ne pas réaliser trop d'actes par patient, et trop d'actes tout court, pour éviter les étoiles...
Donc beaucoup de séances ne sont pas comptabilisées , en grande partie pour les patients neuros que je vois 3 fois/sem voire 4 si nécessité ++.

Voilà. Je ne sais pas si c'était moi qui était vraiment stressée ou fatiguée mais en tous cas, tout cela m'a bien occupée pdt qques mois..c'est sympa, comme préoccupation.

ah j'ai oublié : j'avais joint un(e) ortho de la CPD, il a été imbuvable , m'a fait comprendre que de ttes façons, je discréditais la profession.
Donc : je ne me suis plus jamais syndiquée et je pense que je ne le ferai jamais...
La personne que j'ai contactée à la sécu a été largement plus sympa et compréhensive.

itoon, c'est kafkaïen !

1/ Copié-collé : "Après examen des indicateurs , ont été constatées des anomalies concernant votre activité :
-la réalisation de 2 bilans de renouvellement avant les 100 séances de rééducation.
-la non-facturation d'un bilan initial." :

S'il s'agit bien des indicateurs présents dans le RIA, c'est impossible car ces indicateurs font des moyennes, des totaux et des statistiques globales ; ils ne peuvent détecter ce genre d'anomalies ponctuelles...

2/ "Discréditer la profession" pour un oubli de facturation et des erreurs de dates de bilans : kafkaïen bis...

Moralité : Quand Kafka s'en mêle, tout s'emmêle.

Quand 3 indicateurs étaient "clignotants" : une analyse de l activité apparemment mise en place - Et ils ont trouvé ces 3 anomalies- Ç est tout. Peu d erreurs qui m ont coûté très cher côté santé..

Bon les courriers officiels (avec les avertissements) ne sont pas individualisés, et comportent bcp d'infos pas forcément adaptées à chaque cas, et doivent légalement je pense donner toutes les infos (et risques) à tout le monde...
Il y avait erreurs, elles ont été rectifiées, il faut faire attention. Et si toutes n'étaient pas en ta faveur (oubli de facturation) ça montre ta bonne foi.
Par contre, s'il est possible qu'il y ait parfois des cons gens pas très agréables au syndicat ou aux CPD, ce n'est pas forcément une raison pour généraliser et porter le discrédit sur tout le monde. Un peu comme si tu étais déçue d'un groupe un soir, et que tu décidais de ne plus jamais assister à un concert...

Mais continue à prendre soin de toi

Ils devraient surtout ne pas envoyer ces "menaces" de suspension au 1er courrier - Je pense que c est totalement anormal - Et dangereux - D autant que le praticien n a pas volé ni tué - Les erreurs sont possibles et ne méritent pas ce genre de courrier -

Laurent : je pense que ta comparaison n est pas tout à fait en rapport - et il est certain que je n ai plus confiance en notre syndicat -