Interdépendance bilan de renouvellement et DAP ?

Bonjour,
Je viens d'avoir un rejet de la part de la Cpam suite à une incompatibilité de dates. Or, je pensais avoir fait tout bon.

Fin de 30 +20 séances : 29/11/2019
Date ordo bilan de renouvellement  : 19/11/2019
Bilan de renouvellement : 13/12/2019
Date envoi DAP : 20/12/2019
1ère séance : 17/1/2020

J'ai facturé le bilan de renouvellement et la première séance le 17/1/2020. Facturation rejetée car j'ai effectué un bilan de renouvellement avant la date de demande d'accord. Le bilan de renouvellement n'est-il pas indépendant ? On pourrait très bien faire un bilan de renouvellement à la suite d'un traitement et ne pas envisager de suite. Pourquoi est-ce rejeté ? Parce que j'aurais dû dater la DAP du 13/12/2019 au lieu du 20/12/2019 suite à un éclair dans ma tête (Mnce, t'as oublié de faire la dap de la petite C....!)?
Je ne comprends pas et cela fait 2 employées de la Cpam que j'use au bout du fil. Ces personnes auraient peu de visibilité sur le dossier (uniquement le motif de rejet) et m'ont avoué ne pas connaître le fonctionnement de notre profession. Elles m'ont dit de faire une facture rectificative mais ne faudrait-il pas faire une DAP rectificative et une facture rectificative ? Vous comprenez d'où vient le binz ?

Bonjour,
Etrange, je ne vois rien qui cloche!
Les cotations sont les bonnes?

Toi non plus tu ne comprends rien, Propylène ?
Oui, les cotations sont bonnes. Ce serait une incompatibilité dans les dates. Apparemment, je ne pourrais pas facturer de bilan de renouvellement à la date du 13/12 car la DAP est datée du 20/12. Mais en quoi serait-ce lié ?! On ne parle pas de séances mais d'un bilan.

J'ai décidé de faire une DAP rectificative.

Oui ça parait bizarre car il faut forcément faire passer un bilan de renouvellement pour savoir si on a besoin de lancer une nouvelle DAP ou pas ... Donc la date de bilan est a priori toujours antérieure et/ou simultanée à celle de la DAP ... Je ne vois pas ce qui leur pose problème ... Grrr c'est pénible de devoir se trainer des galères administratives pour rien , bon courage .

Je plussoie : je ne vois rien qui coince. Faire remonter au service "professionnels de santé", ainsi qu'à la CPD.

Merci pour vos retours !
Dingue, cette histoire, non ?

Ce qui m'agace, c'est le fait de ne pas cerner et résoudre le problème... si problème il y a. J'ai contacté le service "professionnels de santé" ; j'ai eu un dialogue de sourds avec deux employées. Je me croyais dans un cauchemar :
"Ah ben oui, mais vous avez facturé un acte antérieur à la date !
- Ce n'est pas un acte ! C'était un bilan !
- Peut-être... mais c'est antérieur à la date. (Disque rayé)

Pas vu de loup non plus.
Apparemment tes deux interlocutrices ne connaissent pas bien notre fonctionnement. Tu peux essayer d'en trouver une troisième sinon mail au médecin conseil et surtout contacter les CPDs...

Le labyrinthe des juges, par Guillaume Beck

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Je crois que c'est un rejet administratif, mais qu'il ne faut pas se formaliser sur un truc compliqué. Mais c'est embêtant de ne pas être payée quand on a bossé.

Bonsoir Patati et tous,

Il y a plusieurs problèmes cumulés pour la CPAM mais pour nous, c'est clair et limpide...

1/ Rappelez-vous déjà ce que le vieux crouton que je suis avait écrit il y a quelque temps, ça disait à peu près ça : la date de la DAP doit logiquement être la même que celle des bilans qui permettent de générer les DAPs puisque les bilans (originaux ou de renouvellement) en cas de pathologie avérée ou persistante sont (logiquement encore une fois) le point de départ et le feu vert pour établir la DAP consécutive au bilan effectué ;

2/ La facturation après le dernier acte effectué (et notamment après un bilan) ne doit pas excéder trois jours ouvrés en cas de paiement direct (dans le cas de paiements différés (tiers payant) je ne sais plus quel est le délai, il est juste un peu plus long) c'est dans les textes officiels et la CPAM a déjà fait des rappels à ce sujet, sinon ça risque de buguer au niveau administratif... Et en plus, dans ce cas, on est passé de 2019 à 2020...

3/ Enfin voici la vraie clé du mystère, Patati :
- Comme tu as fait ton bilan de renouvellement le 13/12 sans le facturer, la prescription n'a pas été reçue (via SCOR) par la CPAM à cette date ;
- Tu as envoyé ta DAP le 20/12 par courrier postal mais le feu vert pour un renouvellement des séances, c'est à dire la facturation du bilan de renouvellement n'était toujours pas enregistré pour la CPAM, même si tu as joint la prescription ;
- La première séance que tu as facturée en même temps que le bilan de renouvellement est passée au feu rouge car l'envoi courrier seul n'est pas coordonné à SCOR et, du coup, c'est le traitement dans sa globalité qui est rejeté, c'est à dire le bilan de renouvellement et cette première séance.
Souvenez-vous des multiples demandes d'envoi de pièces justificatives, déjà envoyées par courrier et non enregistrées au niveau CPAM ; d'où l'émergence de SCOR qui est devenu obligatoire...

Bon courage, Patati pour te sortir de cet imbroglio mais avec des "rectificatifs" ça devrait s'arranger.

Moralité : Quand la CPAM rejette, c'set pas vraiment la fête.

Moi je crois que tout est payé et qu'ils ne vérifient les DAP qu'à posteriori en cas d'activité atypique (indicateurs bizarres). Je n'ai jamais eu aucun rejet pour DAP incorrecte de toute ma carrière.

Je me suis déjà trompée de caisse à l'envoi de la DAP papier, et tout a été payé normalement, des collègues m'ont confirmé qu'un oubli ponctuel n'entraînait aucun rejet.

Il faut quand même envisager un problème individuel sur le dossier (CMU pas à jour, qui entraîne un rejet à 100% souvent, prescripteur inconnu, etc..).

Bonsoir Sophie,

Tu as en partie raison mais dis-toi bien aussi que les CPAMs évoluent au niveau informatique et que les dinosaures laissent peu à peu la place à ça :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Moralité : Quand la CPAM se modernise, sur le gâteau c'est la cerise.

Le progiciel santé bloque pas mal de truc en tout cas, on a des messages d'alerte jusqu'à tout soit OK.

Ce n'est plus facile avec la norme 2.0 d'envoyer une feuille de soins ! Les critères de paiement de la caisse sont inclus dans le cahier des charges du logiciel. C'est presque toujours un problème de droits ou de prescripteur qui cause le rejet.

J'avoue que j'ai loupé une MAJ de l'AMO en 2018, et que j'ai facturé pas mal de bilans avec une ancienne cotation (à mon préjudice), et la caisse n'a pas relevé. Si j'avais eu un rejet pour "cotation erronée", j'aurais corrigé plus vite !

Alain Alvo a écrit:////
2/ La facturation après le dernier acte effectué (et notamment après un bilan) ne doit pas excéder trois jours ouvrés en cas de paiement direct (dans le cas de paiements différés (tiers payant) je ne sais plus quel est le délai, il est juste un peu plus long) c'est dans les textes officiels //////

Tu es sûr de ça Alain? Il me semblait que le délai (3 jours si paiement direct et plus si télétrans) concernait la télétransmission, c'est à dire à partir de la facturation (et pas à partir du dernier acte).
Pas eu de retours pour défaut de date à raconter, mais il m'est arrivé de facturer des actes plusieurs mois après le dernier acte... J'ai eu de la chance?

Bonsoir Laurent,
Ce dont je suis sûr, c'est que la CPAM de mon département a envoyé des mails de "mise en garde" à de nombreux orthophonistes, pour dépassement de ce délai, disant que les orthophonistes concernés bloquaient leurs télétransmissions...Quand j'ai reçu ce mail je n'ai pas compris pourquoi j'étais concerné, dans la mesure où je facture et où je télétransmets illico, dès que les séances sont réglées. J'ai cherché d'où venaient les délais dépassés qui m'étaient indiqués avec les noms des patients concernés et j'ai trouvé un truc incroyable mais vrai : Lorsque tu factures, par exemple toutes les cinq séances pour une rééducation hebdomadaire mais que tu te trouves dans la situation où tu as fait un renouvellement et que par exemple, deux séances appartiennent à la série précédente et les trois suivantes à la série qui suit, eh bien, pour ma CPAM, tu as facturé trois semaines après la dernière séance de la série précédente et tu as donc dépassé le délai, ça veut dire qu'à chaque fin de série et quel que soit le nombre de séances concernées, tu dois facturer le jour de la dernière séance de cette série ou, au maximum, trois jours plus tard ! Et je passe sur le problème des patients disparus qui finissent par venir régler les séances plusieurs semaines plus tard, sans reprendre leur rééducation. Et le problème des fratries rééduquées pour lesquelles tu factures tout le monde le même jour, même si l'un des frères ou l'une des sœurs a été absent(e) une semaine ou deux et pas l'autre, ceux qui oublient leur carte vitale le jour prévu pour le paiement et qui ne l'apportent que la semaine suivante mais en ayant préparé un montant de chèque correspondant à celui qui était prévu la semaine précédente, etc. La CPAM argumentait avec le numéro de l'article exposant ce délai. Or, effectivement, le délai logique est celui séparant la facturation de la télétransmission, indépendamment de la date de la dernière séance effectuée : encore un problème d'interprétation des textes officiels...  

Moralité : Quand il est question de délai, certains sont parfois soupe au lait.  

Merci pour vos retours et vos scans de la situation. La plupart d’entre nous n’a pas soulevé de lièvre. Je me sens moins « folle »
Sympa d’ailleurs l’illustration, Laurent

Super Alain pour cet éclairage. Si je te suis bien, et cela rejoindrait mon intuition de départ, j’aurais dû dater la DAP du jour du bilan de renouvellement, c’est cela ? Plusieurs paramètres se seraient combinés (suite des séances, bilan de renouvellement, antériorité de date...) et auraient « bloqué » la télétransmission. Une DAP rectificative suivie d’une facturation rectificative serait donc la solution ?

Quant aux autres éléments de blocage, une facturation à la séance serait donc à privilégier pour éviter ces fameux dépassements de délais, c’est cela ?

Patati patata a écrit:Merci pour vos retours !
Dingue, cette histoire, non ?

Ce qui m'agace, c'est le fait de ne pas cerner et résoudre le problème... si problème il y a. J'ai contacté le service "professionnels de santé" ; j'ai eu un dialogue de sourds avec deux employées. Je me croyais dans un cauchemar :
"Ah ben oui, mais vous avez facturé un acte antérieur à la date !
- Ce n'est pas un acte ! C'était un bilan !
- Peut-être... mais c'est antérieur à la date. (Disque rayé)

A la date de quoi ?

SophieGar a écrit:Moi je crois que tout est payé et qu'ils ne vérifient les DAP qu'à posteriori en cas d'activité atypique (indicateurs bizarres). Je n'ai jamais eu aucun rejet pour DAP incorrecte de toute ma carrière.

Je me suis déjà trompée de caisse à l'envoi de la DAP papier, et tout a été payé normalement, des collègues m'ont confirmé qu'un oubli ponctuel n'entraînait aucun rejet.

Il faut quand même envisager un problème individuel sur le dossier (CMU pas à jour, qui entraîne un rejet à 100% souvent, prescripteur inconnu, etc..).

Il faut toujours garder en mémoire que toutes les caisses ne fonctionnent pas de la même façon. Ce qui peut "passer" dans l'une, ne passera pas forcément dans l'autre. Et ce qui "semble" passer, peut tout à fait donner lieu à réclamation plus tard (les caisses peuvent remonter deux ans en arrière !)

Je ne pense pas que la CPAM puisse faire un indu pour cela, je n'en ai jamais eu en tout cas. Je ne comprends même pas la règle qu'a expliqué Alain et je ne saurais pas l'appliquer.

Il peut aussi y avoir des problèmes de paramétrage dans leur serveur, qui n'ont rien à voir avec nous ou avec la législation. Il y a quelques années, les changements de droits CMU en cours de DAP entraînaient un rejet d'office de la FSE. Cela a duré deux ou trois ans, et ils ont corrigé. Il n'y a plus à refaire de DAP si la personne acquiert ou perd la CMU.

Patati patata a écrit:Merci pour vos retours et vos scans de la situation. La plupart d’entre nous n’a pas soulevé de lièvre. Je me sens moins « folle »
Sympa d’ailleurs l’illustration, Laurent

Super Alain pour cet éclairage. Si je te suis bien, et cela rejoindrait mon intuition de départ, j’aurais dû dater la DAP du jour du bilan de renouvellement, c’est cela ? Plusieurs paramètres se seraient combinés (suite des séances, bilan de renouvellement, antériorité de date...) et auraient « bloqué » la télétransmission. Une DAP rectificative suivie d’une facturation rectificative serait donc la solution ?

Quant aux autres éléments de blocage, une facturation à la séance serait donc à privilégier pour éviter ces fameux dépassements de délais, c’est cela ?

La réponse est oui pour tes deux questions.
- En ce qui concerne les rectificatifs (DAP notamment) il faut indiquer clairement dessus, cette mention : "Annule et remplace la DAP du..."
- Pour la facturation à l'acte, en dehors de la facturation des bilans je ne la pratique pas (pour cause de logistique pas évidente du côté des patients, a fortiori des enfants)

Moralité : Quand Patati pose des questions, on lui répond sans friction.

veronique hortet a écrit:A la date de quoi ?

De la DAP. Je sais...

Alain Alvo a écrit:
- En ce qui concerne les rectificatifs (DAP notamment) il faut indiquer clairement dessus, cette mention : "Annule et remplace la DAP du..."

Merci pour tes précisions, Alain.
Fait avec les mentions complémentaires, intuitivement, mardi soir. Le courrier comporte l’ancienne DAP barrée, la nouvelle, le courrier reçu de la Cpam... et toutes les poussières de mon incompréhension...

Bonjour Patati,
Tu peux, éventuellement, transmettre les éléments de cette histoire du genre "kafkaïenne" aux commissaires paritaires de ton département. Ta mésaventure mérite d'être évoquée en CPD dans la mesure où tu as procédé en toute bonne foi. Il est regrettable que nous soyons ainsi contraints de passer des heures à téléphoner/écrire/modifier des éléments purement administratifs au détriment de notre mission première...

Moralité : Quand Kafka fait de l'orthophonie, plus rien n'est en harmonie.

Ce sera fait, aussi, comme les autres collègues l’ont suggéré aussi. Merci à vous !