sessad et double prise en charge

Léonille a écrit:dommage que la CPAM ne communique pas spontanément toutes les informations..

Cela fait plusieurs CPD que nous demandons à la CPAM de nous transmettre la liste des établissements avec leur statut. Cela semble très compliqué. Voilà l'explication que nous avons eue et que j'ai transmise dans un précédent message : "Actuellement chaque établissement a son propre statut, cela dépend des conventions qu'ils ont signées avec la CPAM. Certaines conventions sont tellement anciennes qu'on n'en trouve pas trace. L'ARS souhaite niveler tout cela, afin que soit plus clair et que tous les établissements aient le même statut. Mais, apparemment, ce n'est pas leur priorité actuellement."

Donc pour l'instant, c'est le grand flou. C'est pourquoi j'interroge la CPAM à chaque nouveau dossier. D'après le médecin-conseil, il faudrait même les interroger à chaque nouveau dossier, car ce qui était vrai pour l'enfant A en janvier, peut ne plus être vrai pour l'enfant B, en juin, voir même pour l'enfant A, lors d'un renouvellement. Pas simple ! Mais je préfère encore perdre 5 minutes à envoyer un mail à la CPAM et attendre leur réponse avant de commencer, que d'être obligée de rembourser dans deux ans.

ma collègue suit plusieurs enfants qui ont également un suivi en CMP.
Alors que j'avais cru lire que les CMP n'avaient pas de dotation globale mais étaient payés à l'acte, elle a eu un autre son de cloche, mais pas borné.
En gros, le médecin de la structure doit adresser un courrier étayé au médecin conseil de la CPAM pour expliquer la nécessité d'une PEC ortho en dehors de l'établissement (souvent / avec le temps de travail de l'ortho salariée, voire de son absence).
Si le médecin conseil accepte, il y a un accord express, sinon, il faut signer une convention avec l'établissement.
C'est la tambouille de la Loire Atlantique...

Mais il semblerait qu'ils travailleraient dessus, et rencontreront les ortho en libéral en oct/nov pour leur expliquer la marche à suivre...
Les parents et directeurs d'établissement devraient également être informés par courrier.

et bien moi j'en ai un peu marre de ces doubles prises en charge!! après accord pour cette année du médecin conseil, je redemande pour l'an prochain et là pas de réponse depuis début juin... j'appelle le cpam (enfin le numéro surtaxé de la plateforme régionale) et là ils ne comprennent pas le concept de double prise en charge et me disent 'il faut attendre 15 jours après l'envoi de la dap, madame, comme d’habitude!'
bon ok je crois que eux mêmes ne savent pas trop... c'est pénible. je crois qu'il va falloir que je me déplace pour voir quelqu'un de ma cpam en vrai!!!
pffff....

+1! C'est complètement ésotérique.

sophie2 a écrit:j'appelle le cpam (enfin le numéro surtaxé de la plateforme régionale) et là ils ne comprennent pas le concept de double prise en charge et me disent 'il faut attendre 15 jours après l'envoi de la dap, madame, comme d’habitude!'
bon ok je crois que eux mêmes ne savent pas trop... c'est pénible. je crois qu'il va falloir que je me déplace pour voir quelqu'un de ma cpam en vrai!!!
pffff....

Il ne faut pas appeler les services administratifs, mais le service "relations avec les professionnels de santé". Normalement, il y a un numéro spécifique pour les joindre quand tu es pro. Là, il y a normalement, des personnes un peu plus au courant de ces subtilités.

veronique hortet a écrit:
Donc pour l'instant, c'est le grand flou. C'est pourquoi j'interroge la CPAM à chaque nouveau dossier. D'après le médecin-conseil, il faudrait même les interroger à chaque nouveau dossier, car ce qui était vrai pour l'enfant A en janvier, peut ne plus être vrai pour l'enfant B, en juin, voir même pour l'enfant A, lors d'un renouvellement. Pas simple ! Mais je préfère encore perdre 5 minutes à envoyer un mail à la CPAM et attendre leur réponse avant de commencer, que d'être obligée de rembourser dans deux ans.

 si on fait "comme d'habitude" ( c'est à dire : qu'on poste notre DAP, qu'on attend les 15Jours réglementaires, patati patata  ) et que l'on a , pendant ces 15 jours, aucun refus de prise en charge  : faut il s'inquiéter de se voir opposer un refus de prise en charge des mois après ?
n'a t'on pas comme alibi  : "j'ai attendu les 15 jours, aucun médecin-conseil ne s'est manifesté, donc je pars du principe que c'est ok pour lancer la prise en charge" ?  ( c'est une vraie question  )
( car du coup, si ça ne sert pas à savoir si on peut ou pas suivre un patient... je ne vois vraiment pas à quoi sert cette histoire de 15 jours de délai ... )

Non, ça ne marche pas comme ça. On n'a pas de refus parce que le service administratif et le service médical ne peuvent communiquer pour cause de secret médical... Je sais, c'est ubuesque mais c'est ainsi.

ah ok merci  C'est vrai qu'il faut parfois avoir un entonnoir sur la tête pour vivre en harmonie avec l' administration ...

Je suis persuadée qu'un entonnoir sur la tête t'irait à merveille   

alors en fait j'appelle la plateforme à qui je demande le service du médecin-conseil... et c'est eux qui m'ont donné cette réponse... (avant je pouvais appeler directement et je connaissais même le nom d'une dame très compétente... mais ce numéro sonne désormais toujours occupé...)

Je remonte...

J'ai une demande de prise en charge pour un enfant en SESSAD. J'ai contacté le fameux SESSAD : pas de souci, notre médecin vous donnera une ordonnance, vous nous envoyez vos factures, et on vous paye".

J'ai demandé pour les DAP, les 15 jours d'attente... Mais la dame m'a dit qu'elle ne savait pas, qu'elle ne connaissait pas...

Pour les séances, ça irait jusqu'en août 2014...

Seuls les AMO restent inchangés... et le CR de bilan adressé au médecin prescripteur...

Un bilan serait à effectuer en juin surtout...

Ca a l'air simple, mais du coup, je suis un peu perdue quand même, je suis habituée au fonctionnement avec la sécu, les DAP, les 15 jours, le bilan de renouvellement au bout de tant de séances, ...
Je m'interroge sur le nombre de séances avant un nouveau bilan notamment...

Bref, elle a dit juste ?

Pas de DAP, puisque c'est hors Sécu, donc pas de délai de carence.

Je ne sais pas pour le tien, mais le SESSAD avec lequel je travaille régulièrement, fait une prescription pour la durée de l'année scolaire, à renouveler en début de chaque année scolaire. Ils demandent également un compte-rendu au courant du mois de mai, pour faire leur bilan de fin d'année. C'est à cette occasion qu'est pris la décision de poursuivre ou non l'orthophonie l'année scolaire suivante.

En gros idem pour moi. Pas de DAP, pas de nombre de séances, une prescription par an (dans la convention il est indiqué tacite reconduction, à moins que l'une des réunions montre une nécessité d'adapter la prise en charge etc). Un CR également par an pour la réunion de projet (avec ou sans ma présence, selon les cas)...

Ok, merci ! Ca semble normal, alors!

Le SESSAD en question semble procéder de la même manière!

Je n'ai pas encore évoqué les séances pendant les vacances par contre...

Et la convention, ça se passe comment ? Ils ne m'en ont pas parlé! C'est un document qu'ils envoient à signer et à leur retourner ?

De tous les établissements avec lesquels j'ai eu l'occasion de travailler, seul 1 sessad m'a fait parvenir une convention.

Ils m'ont envoyé le papier à signer. Je me suis permis de rectifier quelques points avant de leur retourner signé. Pour moi, une convention, c'est un contrat, donc ça doit pouvoir se discuter, se négocier. Dans leur esprit, pas forcément, puisqu'ils ne comprenaient pas que je refuse de commencer à travailler avant d'avoir lu leur convention.

Dans leur convention, ils précisent entre autres, qu'ils ne paieront pas les séances pendant leur période de fermeture. D'après la CPAM, ils devraient payer même pendant leur fermeture. Pas facile de tout concilier !

Il existe plusieurs conventions (même pour le même ortho!!). Certaines officielles (fournis par FNO, par SESSAD, par IME...) d'autres revues et rectifiées après négociation...
Tu peux en obtenir (demande par MP...) plutôt que d'en créer une à partir de rien, puis la proposer à l'institution etc.

Non, ça ne marche pas comme ça. On n'a pas de refus parce que le service administratif et le service médical ne peuvent communiquer pour cause de secret médical... Je sais, c'est ubuesque mais c'est ainsi.

C'est aberrant mais ça ne semble concerner que la CPAM : j'ai déjà eu quelques courriers de la MSA, de la RAM et du RSI expliquant très clairement pourquoi une DAP avait été refusée.

Dans le cas de CPAM qui ne répond jamais (ou alors, quand vraiment la demande est aberrante), cela provient plutôt du fait qu'ils ne conservent pas les DAPs, à ce qu'il semble...

D'après ce que je sais (mais ça doit dépendre des endroits) ils scannent les dap mais ne les traitent (vérifient) pas. Et ça leur sert de sécurité* en cas de problème ultérieur.
Evi avait parlé d'Ubu, on peut aussi évoquer Kafka
*De sécurité pour eux, hein, pour toi y'a rien. Walloup, Nib de nib. Et s'ils se réveillent qqs mois plus tard ils peuvent quand même te reprocher d'avoir fait ce qu'ils ne t'avaient pas interdit de faire...

Speirling a écrit:

Non, ça ne marche pas comme ça. On n'a pas de refus parce que le service administratif et le service médical ne peuvent communiquer pour cause de secret médical... Je sais, c'est ubuesque mais c'est ainsi.

C'est aberrant mais ça ne semble concerner que la CPAM : .

Ou certaines CPAM et pas d'autres : j'ai travaillé pendant de nombreuses années, à titre libéral, dans un centre de rééducation proche de chez moi, qui avait toute une équipe de kinés, mais pas d'orthos. Ils faisaient donc appel à moi en cas de besoin orthophonique. C'était dans un temps lointain, où on ne parlait pas de cette histoire de "double prise en charge". L'ortho dont j'avais pris la suite facturait à la caisse des patients, j'ai donc continué sans me poser de questions, et ce pendant plusieurs années, sans que personne ne dise rient.

Les patients venaient de tous les départements alentour, pour quelques semaines, dans ce centre de rééducation. Un beau jour, j'ai eu un patient qui dépendait d'une CPAM un peu plus tatillonne que les autres, qui a refusé la prise en charge au titre de la double prise en charge, disant que c'était à l'établissement de payer !

Bonjour,

deux familles dont les enfants entrent en CLISS à la rentrée m'annoncent vouloir refuser la prise en charge SESSAD -attribuée suite à une commission MDPH- pour pouvoir continuer à faire suivre leur enfant en libéral.

Avez-vous déjà eu ce cas de figure?

(Je n'arrive pas à joindre le SESSAD, ni la MDPH, depuis le début de la semaine... )

Je dirais que c'est le problème de la famille, pas le tien ! S'il n'y a pas de prise en charge SESSAD, pas de problème pour toi, mais il faut effectivement être sur de ça !

Rudy Gaga a écrit:Bonjour,

deux familles dont les enfants entrent en CLISS à la rentrée m'annoncent vouloir refuser la prise en charge SESSAD -attribuée suite à une commission MDPH- pour pouvoir continuer à faire suivre leur enfant en libéral.

Avez-vous déjà eu ce cas de figure?

(Je n'arrive pas à joindre le SESSAD, ni la MDPH, depuis le début de la semaine... )

la demande de SESSAD se fait en ESS en présence des parents, c(est qu'à ce moment là ils étaient d'accord. ensuite ils reçoivent la notification validant leur demande de SESSAD. selon les départements la recherche de SESSAD incombe au familles ou le nom de l'enfant est communiqué aux différents SESSAD du territoire, qui inscrivent l'nefnat sur leur liste d'attentes. et les seassad contentent les familles en fonction des places disponibles
soit la famille ne veut plus de SESSAd et rien ne les y oblige, et le nom de l'enfant est retiré de listes et la famille devrait en avertir la MDPH
soit leur enfant est sur la liste d'attente et en attendant l'admission dans le service, la famille souhaite la poursuite des soins.

Merci beaucoup pour cette réponse très claire Hélène, une famille a donc refusé d'emblée et l'autre (très démunie) a dû accepter en ESS avec un pack global pour leurs 4 enfants en difficultés sans trop savoir à quoi ça correspondait...

Bonjour,

Est-ce que quelqu'un a expérimenté ça?:

"Concernant les SESSAD: dans un arrêt relativement récent, la Cour d'appel de Grenoble a dit pour droit que des séances d'orthophonie réalisées en libéral en complément de celles pratiquées dans un SESSAD sont, dès lors qu'elles sont distinctes du type de prise en charge assuré par le service, opposables à la sécurité sociale sans pour autant qu'il y ait "double prise en charge". [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]

J'ai aussi vu quelque chose d'approchant sur ameli Basse-Normandie.

Merci de vos retours.

Si j'ai bien compris, ça fait partie des "dérogations" possibles : si le type de prise en charge ne fait pas partie de celles assurées par l'établissement (technique spécifique, par exemple).