Paiement double prise en charge

Bonjour,

Je fais un remplacement actuellement (et je suis débutante..) et l'orthophoniste a oublié de me donner un petit détail au sujet d'un patient. Celle-ci se fait régler par la PEP de son département pour une prise en charge.
Comment dois-je procéder je vous prie ? Envoyer une FSE papier à la CPAM + une facture à la PEP ? Ou envoyer une FSE et une facture à la PEP ? Ou seulement une facture à la PEP ?

Merci !

Il faut demander à la PEP ce qu'elle veut comme papier, mais tu n'as rien à envoyer à la CPAM, sinon tu factureras deux fois.

Tu ne peux pas joindre l'ortho que tu remplaces?

Tiens en parlant de double PEC, j'ai vu aujourd'hui en bilan un enfant suivi par le SESSAD.

La maman me dit que le SESSAD me paiera directement, que ce n'est pas un problème... Or j'appelle le SESSAD en question et ils refusent de passer une convention avec moi, en me disant qu'il faut juste que je leur envoie des factures... Je ne doute pas de leur bonne fois et de leur solvabilité, mais j'ai des doutes quand à la légalité de la chose... Ai-je raison ?

Pour l'avoir déjà fait avec d'autres institutions, il me semblait qu'il fallait obligatoirement passer une convention.... Mais j'ai pu radoter !

Des avis ?

Rien à voir, mais c'est quoi la PEP ?

Salut c.m,

je travaille dans un SESSAD, et effectivement si l'organisme ne peut pas prendre en charge l'enfant en orthophonie, celui-ci a l'obligation de rémunérer le professionnel libéral qui s'en chargera.

Cette rémunération est plafonnée en fonction de chaque SESSAD (ou plutôt en fonction du budget alloué par l'A.R.S à chaque SESSAD).
Donc, je ne suis pas sûre qu'une convention soit obligatoire, par contre je serais toi je demanderais à parler avec la direction et à obtenir un document écrit sur lequel il précise:
- comment il te rémunère,
- jusqu'à quel montant.

Voilà.
--
Pink ortho

Merci Pinkortho de ta réponse !

J'ai envoyé la facture pour le bilan. Pour les actes, je verrai à la rentrée car là c'est les vacances...

C'est marrant, je venais sur le forum ce matin pour exactement la même question. Sauf que dasn mon cas ce ne sera pas pour un bilan, mais pour plusieurs suivis et qq bilans (je viens de démissionner d'un CAMSP, je ne suis pas remplacée, je fais du libéral maintenant, et ils veulent que je poursuive certains suivis). Au départ le directeur m'avait proposé l'éventualité d'une convention, et puis renseignements pris il ne trouve pas de modèle de convention (il est gentil mais en général pas très efficace), donc il me propose simplement que je lui envoie une facture à la fin de chaque mois. La seule chose qui m'inquiète (j'ai déjà fait du libéral, mais c'est ya longtemps et je ne me souviens plus très bien...): la somme que je vais déclarer aux impôts, la somme perçue, ne va pas correspondre à la somme que j'aurai déclarée à la sécu, le total de mes feuilles de soin en qq sorte. Si contrôle il y a, est-ce qu'on ne peut pas me reprocher d'encaisser des sous hors feuilles de soin? Ou alors je me fais des noeuds au cerveau? Qqpart je me dis qu'il y a qqchose de pas clair, pas au niveau des associations gestionnaires (au fait PEP= les PEP, les pupilles de l'enseignement public, c'est une grosse asso gestionnaire, dans le médico social), elles, elles vont être bien au clair, vu qu'elles ont un budget pour l'ortho, et que nos factures vont rentrer dans ce budget, mais nous les orthos en libéral, cet argent qu'elles (=les assos gestionnaires) nous versent, la sécu ne le voit pas réellement, et peut nous demander de rendre des comptes, non?
Au secours!

Marianne,

il me semble que tu peux tout à fait avoir une différence entre ce que tu déclares aux impôts et ce que tu télétransmets à la sécu.

Exemple: tu peux pratiquer des actes qui ne sont pas remboursés par la sécu (genre une prise en charge de la voix dans un cadre non pathologique). Dans ce cas, tu fais un devis au patient; ça fait partie de tes honoraires mais la sécu n'en sait rien.

Donc pour ça, pas de souci. Par contre, pour plus de transparence, peut-être que tu dois télétransmettre les FS, même si elles sont payées par un tiers.

tu peux pratiquer des actes qui ne sont pas remboursés par la sécu (genre une prise en charge de la voix dans un cadre non pathologique). Dans ce cas, tu fais un devis au patient; ça fait partie de tes honoraires mais la sécu n'en sait rien.

Tu es sûre? Sûre sûre sûre? Je croyais qu'on n'avais pas le droit, que ça revenait à exercer hors convention...

Par contre, pour plus de transparence, peut-être que tu dois télétransmettre les FS, même si elles sont payées par un tiers.

Et ça reviendrait pas à faire une double facturation?

Mariannne a écrit:

tu peux pratiquer des actes qui ne sont pas remboursés par la sécu (genre une prise en charge de la voix dans un cadre non pathologique). Dans ce cas, tu fais un devis au patient; ça fait partie de tes honoraires mais la sécu n'en sait rien.

Tu es sûre? Sûre sûre sûre? Je croyais qu'on n'avais pas le droit, que ça revenait à exercer hors convention...

Par contre, pour plus de transparence, peut-être que tu dois télétransmettre les FS, même si elles sont payées par un tiers.

Et ça reviendrait pas à faire une double facturation?

Si on a le droit à partir du momentoù la PEC fait partie de notre champ de compétence. Et effectivement il faut faire un devis et établir une facture à chaque règklement. Et non, ça n'est pas travailler hors convention à partir du moment où on applique nos tarifs conventionnés. Et on ne télétransmet pas de FS dans ce cas puique les soins ne sont pas remboursés.

Il me semble qu'il y a un problème... A partir du moment où nous travaillons sur prescription médicale, dans un domaine où il y a pathologie, ça rentre dans le remboursement. S'il n'y a pas pathologie, nous ne devrions pas intervenir à mon avis...

En effet mais si par exemple les parents d'un enfant handicapé suivi dans une institution veulent compléter les soins de l'institution qu'ils jugent insuffisants par une PEC ortho libérale en sachant qu'ils ne seront pas dans ce cas remboursés (double prise en charge) mais prêt à faire l'effort financier on peut.

@Kati @Evi

C'est une question intéressante, mais je suis sûre. J'ai même deux niveaux de preuves irréfutables:
- mes cours de législation
- la confirmation des mes collègues

Sans rire, et comme le dit Kati, à partir du moment où:
- le patient est dûment informé, qu'il a reçu un devis, et qu'il est OK,
- le professionnel est compétent dans ce domaine,

il n'y a pas de problème. C'est légal et éthique. Ce qui est illégal, c'est de prendre en charge quelque chose qui n'est pas du domaine de la pathologie et le faire rembourser par la sécu...

Je ne parle pas des soins aux enfants en institution et envoyés en libéral.

Je parlais des patients au cabinet comme l'exemple cité plus haut (voix non pathologique). Nous sommes des professionnels de santé amenés à travailler dans le domaine de la pathologie et non à coacher ou à donner des cours de chant.

Mais j'ai peut-être mal compris...

@ Marianne

Si tu veux un exemple qui fasse consensus entre différence déclaration impôts/déclaration sécu: les orthophonistes qui font de l'enseignement. Elles (ils) sont rémunérés donc c'est sur leur déclaration de revenus, mais pas sur le relevé de sécu !

Pour la transmission de la FS, il faut demander au directeur de la structure.

A priori, ce n'est pas une double facturation puisque la structure ne facture pas à la sécu. Elle reçoit une enveloppe budgétaire de l'ARS et ensuite finance les professionnels en fonction des besoins du service. Et je pense que toi, tu dois justifier des soins que tu as prodigué à l'enfant auprès de la sécu. Tu as l'ordonnance, non?

@ Evi: effectivement, c'est un choix discutable... Mais en tout cas, rien ne t'en empêche d'un point de vue légal.

Pour moi, ce n'est pas légal.

Il y a prescription pour un bilan, s'il y a pathologie, il y a prise en charge. Mais si à l'issue du bilan, il n'y a pas de pathologie, il n'y a pas de rééducation à engager...

Et bien, au moins, la question est soulevée...

Clairement, dans mes cours de législation, cela est légal. Mais peut-être que la loi a évolué. Si quelqu'un peut nous éclairer sur le sujet...

La nomenclature novembre 2008.

PREAMBULE

Le bilan orthophonique fait l'objet d'une prescription médicale, accompagnée si possible,
des motivations de la demande de bilan et de tout élément susceptible d'orienter la
recherche de l'orthophoniste.

Deux types de prescriptions de bilans peuvent être établis.

1 - Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire
A l'issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur. Si des séances de rééducation doivent être dispensées, ce compte rendu comprend les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances que l'orthophoniste détermine, par dérogation à l'article 5 des dispositions générales. Sauf contre-indication médicale, il établit une demande d'entente préalable.

2 - Bilan orthophonique d'investigation
A l'issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur, accompagné des propositions de l'orthophoniste. Le prescripteur peut alors prescrire une rééducation orthophonique en conformité avec la nomenclature.
L'orthophoniste établit une demande d'entente préalable.

Dans la nomenclature, on parle bien de diagnostic et de rééducation donc pour moi, cela signifie qu'il y a pathologie... Et nous sommes soumis à cette nomenclature.

Sinon, il me semble que nous sommes dans de l'exercice illégal...

Il faut trouver l'article de la Convention qui dit qu'on n'a pas le droit de travailler à côté. S'il existe, c'est bien malheureux : le coaching pourrait être un radeau de survie, avec l'AMO bloqué.

Petit rappel aussi : hors convention, cela signifie aussi une explosion de la cotisation assurance maladie de l'URSSAF.

Yep Admin, je n'ai rien trouvé dans la Convention qui irait dans ce sens (mais, je n'ai pas non plus lu les 12 avenants...) Et puis après, comme tout texte législatif, il reste soumis à interprétation...