séance non remboursée par Sécu ? droit ou non

bonjour,

Dans notre département nous sommes actuellement en train de demander des instructions claires à la Sécu concernant les double prise en charge et pour cela nous collectons les divers refus des établissements afin de les transférer à la CPAM... Un établissement nous a répondu hier qu'il ne paierait pas, jusque là rien de bien nouveau, et qu'il nous conseillait de prévenir les parents du risque qu'ils courraient à faire des séances à l'extérieur (je précise que cet établissement envoie lui même à l'extérieur car il n'a pas assez d'ortho... Mais il fait prescrire par les généralistes des familles...), nous lui avons alors demandé si nous devions stoppé nos prise en charge et attendre un relais de leurs orthos il a dit non bien sûr... Du coup on va faire remonter tout ça à la CPAM et surtout nous avons commencé à en parler très sérieusement aux familles.
C'est là qu'intervient ma question : 2 familles m'ont dit qu'elles me paierait directement sans remboursement, je leur ai répondu du tac au tac que c'était interdit car nous étions conventionnées et que soit quelqu'un payait (centre ou CPAM) soit il serait purement et simplement obligé d'arrêter l'orthophonie... Et depuis j'ai un doute.... C'est bien vrai n'est ce pas , On n'a pas le droit de faire cela ? Au quel cas c'est un argument de poids quand même face à la CPAM : alors on fait quoi maintenant ? On arrête de soigner les gens parce que personne ne veut payer et les familles qui voudraient n'en on pas le droit ?
Merci de vos avis et bonne journée !

Bonjour Emilie.

Dans notre département, la procédure est la suivante : le médecin du CMPP par exemple (et surtout pas le médecin de la famille) doit établir la prescription en stipulant de façon claire, que la rééducation orthophonique ne peut être assurée par le CMPP, et que l'enfant sera suivi en libéral.

Adresse-toi aux commissaires paritaires de ton département : ils ont la possibilité de contacter plus facilement le contrôle médical.
Car la procédure que je t'indique est celle de mon département ; il s'agit d'une espèce de "tolérance" puisque, sauf erreur, rien n'est vraiment clair dans les textes réglementaires, à ce sujet...

Bon courage.

Merci Alain,

Justement le hic c'est que le médecin du SESSAD vient d'être embauché... avant... Il n'y en avait juste PAS ! Et tu penses bien que maintenant qu'ils ont un doc mais connaissent le pb des doubles prise en charge ils refusent de prescrire eux mêmes et envoient les familles à l'extérieur via le médecin traitant... Heureusement que les autres établissements jouent le jeu...
Les commissaires paritaires en parlent en ce moment avec la Sécu et c'est pour cela que la CPAM nous a dit de "collecter les refus d'établissement" et à les leur transférer pour pouvoir statuer sur la marche à suivre...
Le bazar quoi !

Nous avons le droit de faire des séances non remboursées par la sécu.
Dans ce cas il faut faire en préalable un devis aux parents et leur délivrer une facture à chaque règlement.
Et bien sûr les faire payer au tarif conventionné.

!
A terme c'est peut être ce que veut la Sécu finalement.... Les gens qui auront les moyens feront soigner leurs enfants handicapés en privé non remboursé, les autres iront vers des services "publics" qui n'ont pas de quoi les soigner.... Tandis que les enfants "ordinaires" continueront de demander des prise en charge remboursées par la Sécu pour des soins devenus nécessaires en raison de la faillite de l'éducation nationale... Je suis aigrie

j'ajoute que, légalement, nous ne pouvons exercer que sur prescription médicale...

Je réponds sur la Sécu :

- La Sécu ne veut rien de particulier ;
- La Sécu se réfère aux textes et aux lois, parce qu'elle ne peut faire autrement ;
- Quand les textes n'ont pas prévu ou ont oublié certaines situations particulières, la Sécu écoute les arguments et va toujours dans le sens de l'intérêt des patients, dès lors que tout le monde est de bonne foi et quand elle peut le faire.

(Je n'ai pas de famille travaillant à la Sécu, mais c'est ce que je ressens lors des commissions paritaires... de mon département)

Emilie, tu est dans le département 22 ? Parce qu'un IME refuse de me régler depuis le début de l'année ! Je t'envoie un MP !

On avait déjà parlé ici: [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] de la légalité de faire des PEC non remboursées par la sécu.

A l'heure d'aujourd'hui, rien ne nous empêche, sur le plan légal, d'effectuer des actes sans prescription médical et donc sans remboursement de la sécu. C'est d'ailleurs, dans certains cas, beaucoup plus éthique que de faire payer la sécu pour des prises en charge qui ne relève pas de la pathologie.

Comme il a été dit plus haut, la seule obligation dans ce cas, c'est information éclairée à la personne+devis+ accord écrit.

Par rapport à ton cas, Emilie, je ne comprends pas vraiment. Si le SESSAD a un budget alloué aux soins en orthophonie (allouée par l'ARS, donc la sécu), il a l'obligation d'assurer ce soin (soit en interne, soit en externe par le biais du libéral). S'il n'a pas de budget, et donc pas d'obligation, peu importe qui rédige l'ordonnance...

Je ne suis pas d'accord. Nous ne travaillons QUE sur prescription médicale. Ou alors je me suis trompée de profession ?

Evi a écrit:Je ne suis pas d'accord. Nous ne travaillons QUE sur prescription médicale. Ou alors je me suis trompée de profession ?

Bonsoir tout le monde.

Non Evi, tu ne t'es pas trompée de profession. Tu ne te trompes pas non plus à ce sujet.
En voici la preuve, émanant du Code de la Santé Publique :

Article L4341-1

Est considérée comme exerçant la profession d'orthophoniste toute personne qui, non médecin, exécute habituellement des actes de rééducation constituant un traitement des anomalies de nature pathologique, de la voix, de la parole et du langage oral ou écrit, hors la présence du médecin.

Les orthophonistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale.

Le lien suivant conduit à l’intégralité du texte :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]

Bonne soirée.

Autant pour moi, j'ai certainement mal interprété mes cours de déonto. Merci Alain pour ces précisions...

Je résume: nous avons le droit de pratiquer des soins non remboursés par la sécu mais ces soins doivent être prescrits par un médecin parce que nous sommes des auxilliaires médicaux.

nouky a écrit:Emilie, tu est dans le département 22 ? Parce qu'un IME refuse de me régler depuis le début de l'année ! Je t'envoie un MP !

bonjour nouky, non non je ne suis plus dans le 22, avant oui mais j'ai été chercher le soleil un peu pus loin !

Pinkortho a écrit:Par rapport à ton cas, Emilie, je ne comprends pas vraiment. Si le SESSAD a un budget alloué aux soins en orthophonie (allouée par l'ARS, donc la sécu), il a l'obligation d'assurer ce soin (soit en interne, soit en externe par le biais du libéral). S'il n'a pas de budget, et donc pas d'obligation, peu importe qui rédige l'ordonnance...

En fait c'est tout un des sujets des commissions paritaires du moment chez nous : les SESSAD disent ne pas avoir le budget pour payer et la CPAM refuse de poursuivre les paiements... Personne ne veut payer pour résumer.... Nous essayons donc de trouver des arguments, solutions, exemples, etc... Pour avancer sur ce dossier...

grrrr, voilà des mois que nous essayons ma collègue et moi d'avoir le fin mot de l'histoire, mais jamais de réponse claire selon l'interlocuteur à la CPAM.

Lorsque nous avons parlé de ça au sessad, le directeur a paru très étonné, et nous a assuré que c'était la première fois qu'il entendait ce discours. Finalement, il nous a proposé de facturer à la sécu, et que si jamais on était contrôlées et que la sécu nous réclamait les sous, à ce moment là, le sessad nous règlerait rétroactivement

bref, c'est le bazar...

Il est rusé le bougre...

Hello trois_bulles.

AMHA (Tiens ! ça faisait longtemps...) pour avoir le fin mot ou le mot de la fin, le plus efficace serait de contacter (désolé, je répète encore la même chose) les orthophonistes commissaires paritaires de ton département, afin qu'ils soumettent ce problème aux médecins-conseils du service médical et qu'on leur indique la marche à suivre... à suivre...à suivre...à suivre...à suivre...

Alain Alvo a écrit:à suivre... à suivre...à suivre...à suivre...à suivre...

Bien résumé
Bon, et les orthophonistes commissaires paritaires de mon département, où que c'est qu'elles se cachent?

Contacte un/le syndicat de ton département. Même si tu n'es pas syndiquée.

ok, merci

Alain Alvo a écrit:Hello trois_bulles.

AMHA (Tiens ! ça faisait longtemps...) pour avoir le fin mot ou le mot de la fin, le plus efficace serait de contacter (désolé, je répète encore la même chose) les orthophonistes commissaires paritaires de ton département, afin qu'ils soumettent ce problème aux médecins-conseils du service médical et qu'on leur indique la marche à suivre... à suivre...à suivre...à suivre...à suivre...

c'est exactement ce qu'on a fait chez nous.. Résultat :

- En commission paritaire seuls les SESSAD CMPP IME et Hopital de jour étaient concernés (car dotation globale), mais pas les CMP, CAMPEA ni CAMSP (car ambulatoire, à l'acte)
- Au téléphone une semaine plus tard pour en reparler et affiner les démarches à entreprendre auprès des structures : CAMPEA et CAMSP finalement concernés aussi
- En réunion FNO semaine dernière : non ils avaient bien exclus les CAMPEA et CAMSP
- Aujourd'hui au téléphone je demande un courrier clair à envoyer aux orthos avec la liste définitive et exhaustive des établissements concernés, voilà textuellement la réponse du Mr CPAM :" Ahhh, mais non ! Je ne les connais pas moi les établissements concernés ! c'est TROP COMPLIQUE (je ne mens pas !!!), je ne sais pas quels sont les établissements en globale ou à l'acte".

Résultats : ou je ne sais pas trop....

Du coup, on fait quoi ??? Car selon Mr CPAM en Septembre ils arrêtent de payer les double prise en charge... Alors j'ai demandé ce qu'on devait dire aux familles, il m'a répondu qu'ils allaient voir et qu'il me recontacterait... La prochaine commission paritaire est en Septembre, on réabordera le sujet c'est sûr mais on n'obtient jamais la même réponse, ni de réponse écrite, et surtout on ne sait pas quoi faire avec les petits que l'on suit... Pour ma part je n'envisage pas du tout de les laisser tomber !

A voir quoi...

Bonsoir Émilie.

1/ Je ne sais pas quel "Mr CPAM" tu as eu au téléphone mais ce n'était sûrement pas quelqu'un participant à la commission paritaire ; il était donc logique qu'il ignore des dispositions particulières prises en commission.

Dans notre département nous (commissaires paritaires) disposons des coordonnées téléphoniques et "mailiques" de la secrétaire présente en commission ; elle est donc notre interlocutrice privilégiée entre deux commissions, et remplit à merveille son rôle d'intermédiaire quand cela s'avère nécessaire. Elle dispose également de nos coordonnées et n'hésite pas à s'en servir, si besoin.

2/ Bon, alors si tu veux que les choses soient claires, et qu'il y ait une trace écrite :
(Car d'après ce que je crois comprendre, tu es commissaire paritaire)

- Demander par courrier, par mail ou par signaux de fumée (selon les moyens de communication de la CPAM concernée) d'ajouter à l'ordre du jour de la prochaine commission ce sujet épineux et récurrent de double prise en charge. Attention, il y a un délai, au delà duquel il devient impossible de modifier l'ordre du jour prévu.

- Pendant la commission, au moment d'aborder ce fameux sujet de double prise en charge, demander que le procès-verbal de la commission paritaire soit "on ne peut plus complet et précis" sur ce point.

- Juste après cette commission : Aller demander à la secrétaire/employée de la CPAM présente à la commission (celle qui est chargée de l'enregistrement et du procès verbal/compte rendu écrit de celle-ci) l'envoi en urgence (en évitant, de préférence, les signaux de fumée) du précieux procès-verbal écrit, en lui rappelant de bien détailler/stipuler ce qui aura été décidé en commission.
Ce procès-verbal écrit pourra ainsi être utilisé pour tout éventuel futur litige .

Voilà Émilie, en te souhaitant bon courage.

Merci !

Je vais imprimer tout ça et suivre tes conseils ! J'espère que ça va faire avancer notre schmilblick local !

Je posterai ici la suite des évènements, car je pense qu'on est tous et toutes concerné dans nos départements respectifs ...

En tout cas merci !