remboursements pour patients en maison de repos

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remboursements pour patients en maison de repos

Message par Ortho-fluo le Ven 27 Déc 2013 - 16:16

Bonjour,

Nouvellement diplômée, j'interviens depuis 1 mois et demi dans une maison de repos. J'ai facturé en ALD pour 2 patientes à partir d'ordonnances ALD fournies par les médecins traitants pour m'apercevoir il y a quelques jours que la sécu avait rejeté la facture de la patiente A et remboursé partiellement (que la part sécurité sociale) pour la patiente B. Après renseignements, j'apprends qu'aucune demande ALD n'a été faite pour ces patientes. J'apprends également que l'établissement où j'interviens est en dotation globale et que le kiné, médecin... font partie du système. La directrice me dit que les orthophonistes n'en font pas partie mais après vérification sur le site d'ameli, il me semble que si, on peut faire partie du dispositif.
D'où mes questions: que feriez-vous à ma place?
Il me semble déjà délicat de demander aux familles d'avancer la part mutuelle étant donné que les patients sont pris en charge par l'établissement...
Je pense suspendre les séances de ces patientes jusqu'au moment où l'on puisse obtenir le statut ALD et remboursement à 100% soit rentrer dans leur système de dotation globale ( l'orthophoniste qui intervenait dans la maison de repos avant moi n'en avait jamais fait la demande) et dans ce cas là, y'a t-il des formalités?

Help!
Merci beaucoup de votre aide!


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Re: remboursements pour patients en maison de repos

Message par Speirling le Ven 27 Déc 2013 - 20:13

De quoi souffre les deux patients ?

Pour la demande d'ALD, elle est normalement remplie par le médecin, vous êtes en droit de demander à la voir : il faut que les soins d'orthophonie rentre dans le cadre du protocole ALD. Sinon, effectivement pas l'ALD et c'est au patient d'avancer les 40% restants (ou à sa mutuelle si vous faites le tiers payant intégral).


J'apprends également que l'établissement où j'interviens est en dotation globale et que le kiné, médecin... font partie du système. La directrice me dit que les orthophonistes n'en font pas partie mais après vérification sur le site d'ameli, il me semble que si, on peut faire partie du dispositif.

La dotation globale, comme son nom l'indique, couvre globalement tous les soins dont le patient serait amené à bénéficier : donc soins, infirmiers, kiné, orthophonie, ergothérapie...la structure touche un prix 'de gros' avec lequel elle doit payer tous les intervenants. Sans exception.

De la manière dont je vois les choses, ils vous baladent pour ne pas avoir à puiser dans cette dotation pour vous payer. C'est une pratique relativement fréquente mais totalement illégale.
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Re: remboursements pour patients en maison de repos

Message par laurent Gretcha le Ven 27 Déc 2013 - 23:31

Idem. Oublie l'ALD, si c'est une dotation globale c'est à eux de payer. Tu risques d'avoir à rembourser tout ce que tu auras touché.
A ta place je suspendrais les traitements (en prévenant patients et familles, tu auras probablement leur soutien) et je contacterais le directeur ou le comptable de l'établissement. Si tu as besoin d'arguments, de textes de lois, de tableaux récapitulatifs etc regardé dans les archives OG, ou sur FaceBook où ce sujet a été abordé quelques centaines de fois, ou auprès de la FNO, ou contacte tes Commissaires Paritaires Départementaux.
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Re: remboursements pour patients en maison de repos

Message par Ortho-fluo le Sam 28 Déc 2013 - 12:46

Merci pour vos réponses.
@Speirling: une des patientes a fait un AVC et souffre de troubles de la déglutition et l'autre présente une démence vasculaire. Pas d'ALD et pas de demande en cours de la part des médecins...
@Laurent Gretcha: j'ai fouillé dans le forum OG et sur Facebook, je n'ai pas trouvé de textes de lois très clairs stipulant que l'orthophonie était comprise dans le forfait de dotation globale (cf: [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien] qui parle de "dispositifs médicaux" sans préciser).
J'ai seulement trouvé quelques documents de la sécu (et un article de L'Orthophoniste mais qui parle de SESSAD, IME et CMPP, pas des EHPAD). Je vais faire avec et contacter la commission paritaire départementale.

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Re: remboursements pour patients en maison de repos

Message par aurore ... le Sam 28 Déc 2013 - 15:28

concernant les ortho en libéral et les EHPAD y'a un assez long ( vieux, certes ... ) sujet qui avait un peu évoqué le cas : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
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Re: remboursements pour patients en maison de repos

Message par laurent Gretcha le Sam 28 Déc 2013 - 23:25

Difficile en effet de s'y retrouver dans les textes, lois etc, mais le financement par dotation globale est censé couvrir tous les frais médicaux nécessaires. Tous les frais... dont l'orthophonie, même si elle n'est pas précisément citée.
Quant aux EHPAD, ils fonctionnent selon deux modes de financement. La majorité ne sont que des structures d'accueil et d'hébergement, et les frais médicaux qui y sont réalisés sont facturés aux Caisses de santé des patients. Les quelques autres sont des structures de soins, avec un financement en dotation globale, ont parfois des médecins, kinés etc parmi leur personnel, et il sont censés couvrir tous les soins santé, soit par leurs employés soit en sous-traitant avec des profs de santé en libéral.
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Re: remboursements pour patients en maison de repos

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