Double prise en charge... besoin d'avis

Bonsoir à tous

Je me permets d'ouvrir un nouveau sujet à propos de la double prise en charge pour avoir vos avis sur mon cas...

J'avais déjà entendu parler de ce problème et je viens de relire les topics ici présents...
Et là, la grosse angoisse.

En fait j'ai ouvert mon cabinet à l'automne et récupéré des patients qui avaient déjà commencé leur suivi auprès d'une autre ortho. Donc j'ai pris la suite naturellement, sur les DAP en cours, sans refacturer de bilan... et sans me poser trop de question sur les structures fréquentées par les patients.

Hier en lors d'un entretien avec une maman j'ai réalisé que la patiente allait 2 jours par semaine en IME (je savais qu'elle fréquentait une structure mais c'est en entendant le mot IME que le doute s'est immiscé ...). Et moi je la vois un autre jour... mais d'après ce que j'ai lu dans les autres sujets il s'agirait quand même d'un cas de double PEC.

Cette patiente, mais aussi au moins 2 ou 3 autres de mes patients fréquentent une structure qui dépend d'un hôpital, un institut pédopsychiatrique (juste en consultation ou pour des demi-journées). Pour cette structure je ne sais pas s'il s'agit d'une double PEC ou pas.

Voici mon dilemme :
- Si je contacte la CPAM pour poser des questions (et dans l'optique de régulariser la situation pour la suite si besoin) et qu'il s'avère que la double PEC est avérée et illégale, vais-je devoir rembourser ce que j'ai touché depuis l'automne ? Si oui, je serais bien embêtée, je sors à peine la tête de l'eau... et il s'agit de PEC lourdes... imaginer qu'on puisse me demander d'avoir fait du bénévolat... y a-t-il des recours ? A-t-on vraiment fait rembourser des honoraires à des orthos ?
- Si je continue comme si de rien n'était comme les collègues qui m'ont précédée je prends un risque à plus long terme, c'est bien ça ?


Désolée pour la longueur du post mais ça me tracasse...

Je commencerais par contacter les structures. Mais à te lire, j'ai bien l'impression que tu es dans le cas d'une double PEC.

Tu es effectivement dans un cadre de double PEC Chtitecoccinelle .

- Si je contacte la CPAM pour poser des questions (et dans l'optique de régulariser la situation pour la suite si besoin) et qu'il s'avère que la double PEC est avérée et illégale, vais-je devoir rembourser ce que j'ai touché depuis l'automne ? Si oui, je serais bien embêtée, je sors à peine la tête de l'eau... et il s'agit de PEC lourdes... imaginer qu'on puisse me demander d'avoir fait du bénévolat... y a-t-il des recours ? A-t-on vraiment fait rembourser des honoraires à des orthos ?

Meilleure tactique à mon sens :
Ecrire à la CPAM pour leur poser la question mais avec un peu de casuistique dans le propos. Je te conseille de présenter les choses sous un angle neutre du type 'voilà, j'ai été contacté par la structure X, j'aimerais savoir s'il s'agit d'une double prise en charge, que faut-il faire pour y remédier car l'enfant en a vraiment besoin, etc...'

Si tu dis que tu prends l'enfant déjà l'enfant en charge, il existe effectivement un risque pour que la CPAM se penche sur ton cas par la suite pour te demander de rembourser les soins indûment perçus à leur yeux. Cela ne se fera pas immédiatement après ton signalement involontaire car la CPAM a un grand temps de latence, mais ils réagiront tôt ou tard...

Une fois la réponse obtenue (ce qui peut s'avérer assez long, une bonne semaine voire dix jours par ici), deux possibilités :

- Soit la réponse sera du type 'il faut s'arranger avec la structure en obtenant une prescription de leur part, signer une convention et leur faire une facture pour le règlement de soins'. Là, prendre contact avec la structure et ne pas lâcher l'affaire car certaines sont assez confondantes de mauvaise foi...d'autres savent aussi être arrangeantes.

- Soit (cas le plus probable), l'interlocuteur va répondre par un rappel à la loi  en concluant que la double prise en charge est impossible. Dans ce cas, il faudra malheureusement stopper les suivis. 

Petite subtilité : il est possible de voir les enfants l'été, lorsque la structure est fermée...celle-ci n'étant en effet pas en mesure d'assurer les suivis, la double prise en charge n'a pas lieu d'être sur cette période.

Pour les demandes de remboursement auprès du professionnel libéral, il y a eu quelques précédents, oui. Ce n'est pas très fréquent mais nul n'est censé ignorer la loi. Bizarrement, on tape sur le libéral et pas sur la structure...

Autre possibilité:

Tu viens de l'apprendre donc tu essaie d'établir une convention avec les établissements en question afin que les prochains soins te soient remboursés par les établissements en question.
Et tu croises les doigts pour que la CPAM ne fasse jamais le lien au pire tu es de bonne foi, tu ignorais cette double PEC et dès que tu l'as su tu as fait ton "possible" pour remédier au problème!

J'ai appelé la structure (qui est en fait de type hôpital de jour), qui me dit qu'il n'y a jamais eu de problème (forcément ), qu'ils n'ont jamais signé de convention...
Donc ce qui est clair c'est qu'ils ne me signeront pas de convention.
Ils n'ont pas d'orthophoniste.
J'ai demandé s'ils percevaient un prix de journée, elle m'a dit que c'était une dotation globale, donc clairement c'est une double PEC

Qu'est-ce que je fais ?
Je fais l'autruche comme tout le monde en croisant les doigts ?
Parce que clairement si j'appelle la sécu, même avec un questionnement neutre comme tu le suggères, Speirling, je vais attirer l'attention sur moi de toute façon...
On pourrait sûrement demander une dérogation puisqu'ils n'ont pas d'orthophoniste mais pour la demander... j'attire l'attention sur mon cas.

Tous vos avis seront les bienvenus.
Je me sens prise au piège.

J'arrête les prises en charge ? ça concerne vraiment 2 patients en fait.
ça ne me paraît pas envisageable...

Et si tu insistes auprès de cet hôpital de jour sur la notion de double prise en charge et de la non légalité... ils n'accepteraient pas une convention et un règlement sur leur dotation globale?

Certains ne signent pas de convention, mais acceptent toutefois de régler les séances.

Tout à fait. J'avoue que je n'ai jamais signé de convention : j'ai appris que ça existait après que les centres alentours ont commencé à me payer directement.

Ce n'est pas eux qui auront un problème s'ils refusent de payer... Mais toi, par contre, tu risques de gros ennuis. Je te conseille d'arrêter la PEC en expliquant aux patients pourquoi.

Quels ennuis ?

Le remboursement des sommes payées... Et la rétroactivité peut se faire sur deux années.