Durée de séance

bonsoir,
je viens vers vous car je vois un client qui a une patho dégénérative bien avancé- je le vois pour le maintien de communication - le problème est que 3/4 h de séances est impossible car : ce monsieur fatigue vite, voire s'endort par instants - et je me vois mal le secouer sans arrêt..
En général je débute par une compote pour l'éveiller un peu par apport sucré , et puis l'expression orale dure qques minutes , puis il s'endort sans arrêt..
Comment faire dans ces cas-là ? attendre patiemment la fin des 3/4 d'heure, discuter avec sa femme dans la cuisine (elle raconte ses disputes avec sa soeur en permanence..) -
comment facturer ? (amo 15 à domicile)

merci pour vos conseils

ps : désolée , je vois que j'ai fait plein de fautes

ça ne dépend pas de toi donc tu prévois 45 mns même si tu travailles vraiment 15mns et tu factures la séance ; tu n'es pas obligée de tenir la jambe de la dame et tu rentres au cabinet faire tes crbo en retard; bien sûr tu ne prends pas un autre patient sur ce temps-là! En tout cas c'est ainsi que je procède lorsque la séance est trop longue; après si le patient n'est pas en état il vaut peut-être mieux interrompre la pec au moins momentanément

Ok merci pour ton avis précieux ! Ce monsieur bénéficie aussi de Kiné - donc on le stimule au mieux et puis c est tout - On fait ce qu on peut avec ces pathos - pour les suites d avc aussi c est hyper fatigant 3/4 h -

chevêchette a écrit:ça ne dépend pas de toi donc tu prévois 45 mns même si tu travailles vraiment 15mns et tu factures la séance ; tu n'es pas obligée de tenir la jambe de la dame et tu rentres au cabinet faire tes crbo en retard; bien sûr tu ne prends pas un autre patient sur ce temps-là! En tout cas c'est ainsi que je procède lorsque la séance est trop longue; après si le patient n'est pas en état il vaut peut-être mieux interrompre la pec au moins momentanément

idem.
J'ai un monsieur qui cumule Parkinson et DTA. C'est très variable, mais de plus en plus souvent, il pique du nez ou est absent. Comme sa femme a beaucoup besoin de parler de son mari, de demander des conseils , je reste le temps de la séance avec elle. Mais il m'est déjà arrivé avec un autre monsieur de procéder comme chevêchette.

Sur ton agenda tu dois réserver 1 créneau de 45 mn à ce monsieur, s'il est fatigué au bout de 30 mn et bien tu arrêtes.

Tu peux sur la prochaine prescription demander que le médecin précise séances 30 mn (puisque dans la nomenclature il est noté "45 mn sauf mention particulière)

Il y a quelques années, nous avions posé la question à la FNO et la réponse avait été : "si vous ne pouvez faire que 15 minutes avec le patient, vous facturez une séance sur trois" !

OK, mais pas simple quand c'est à domicile, car ça veut dire dans ce cas-là, qu'on ne peut facturer qu'un déplacement sur trois !

chevêchette a écrit:...après si le patient n'est pas en état il vaut peut-être mieux interrompre la pec au moins momentanément

... c'est vrai qu'on peut penser que si sur 45 min le patient n'est éveillé que 10 minutes pour manger une compote (bon j'exagère hein...je comprends bien que vous faites davantage) ... ... sans vouloir faire ma vilaine-ortho-nulle (...) y'a peut être d'autres patients qui sont en liste d'attente et qui pourraient profiter de ce créneau de 45 minutes ...
Non     ? En as tu discuté avec sa famille et son équipe médicale Itoon ?

veronique hortet a écrit:Il y a quelques années, nous avions posé la question à la FNO et la réponse avait été : "si vous ne pouvez faire que 15 minutes avec le patient, vous facturez une séance sur trois" !

OK, mais pas simple quand c'est à domicile, car ça veut dire dans ce cas-là, qu'on ne peut facturer qu'un déplacement sur trois !

Non mais ça va pas la tête

Aurore : oui effectivement cela peut paraître surprenant de poursuivre des Pec à domicile mais à ce moment là il faudrait supprimer aussi l intervention du kine qui ne fait que l aider à aller aux toilettes si le patient a besoin durant sa séance de kine : c est très délicat a mon avis ds la mesure où il s agit d une Pec globale de la personne à domicile et il me semble que la communication, même minime soit-elle, peut être stimulée : le patient parvient à exprimer des choses, stimuler le plus possible me semble faire partie de notre travail = ce monsieur est chez lui , fort dépendant , mais communiquant encore - Les familles attendent bcp et le MT continue à prescrire l ensemble des interventions - Perso si c était mon père je n aimerais pas qu on stoppe ces Pec , primordiales - Je ne compte pas 1 séance sur 3 ds la mesure où je me déplace et que je fais un travail - Si l on me dit qu il ne faut pas que je me fasse payer mes interventions je pense que je stopperais tout - Tout travail mérite salaire - Expliquer aux familles que je ne me fais payer une fois et que les 2 séances suivantes sont "gratis " je pense qu elles me prendraient pour une dingue ! Je fais donc comme indiqué dans la première réponse qui a été donnée à ce sujet.

Itoon je ne voulais pas paraître désagréable ... En fait je pense que dans ma pratique je suis assez mal à l'aise avec ce moment ,dans certaines prises en charge, où le travail que l'on propose devient vraiment très très limité ... c'est une chose que je ne sais pas bien faire ... (avec cette fameuse interrogation : "suis-je encore une orthophoniste" ou bien "suis-je une 'dame de compagnie' ... Je dis cela sans provocation, c'est réellement une prise de tête de mon côté ces moments-là avec les personnes qui ont une maladie d'alzheimer très avancée par exemple , etc  ).
Voilà le "pourquoi" de ma remarque (qui je le répète ne se voulait pas blessante). Après c'est sûr qu'il y a toujours des stimulations à apporter, etc . Donc je comprends que les prises en charges sont aussi à poursuivre autant que possible ...

De l'intérêt de permettre la modulation des temps de travail/AMO selon chaque situation. Oui certains devraient avoir 2x 20 mn plutôt que 45mn.... Et enfin savoir arrêter si nécessaire, mais là il y a plusieurs écoles.

Au delà de la technicité, du travail effectivement réalisé, il y a aussi la prise en compte d'un homme, d'une femme, d'une plainte, d'une souffrance, d'un moment d'une vie qui se termine peut-être. Quand on se met à l'autre place, celle du patient, on sait bien l'importance que nos visites prennent. Ne comptabilisons pas uniquement les minutes passées uniquement à la technicité. C'est toute une globalité qui entre en jeu.

C est vrai que c est complexe - Je pense qu il n est pas bien de penser à "dame de compagnie" ds la mesure où nous avons un métier , bcp de connaissances et de compétences ne s apparentant pas à cette fonction de "compagnie" - Il nous faut respecter notre travail , notre métier et avoir confiance car nous sommes compétents - Le Kine qui accompagne le monsieur aux toilettes pour aider et soutenir serait il un " monsieur pipi"? Non , il n y a ni dame de compagnie ni monsieur pipi : juste des pros ( un de la mobilité et du confort physique et l autre, complémentaire , de la communication du maintien de l expression et des compétences cognitives et de l adaptation des textures alimentaires en collaboration avec famille et soignants) - voilà tout les amis !

J'avais demandé à un représentant CPD, il m'avait été répondu qu'il ne fallait pas bidouiller en comptant une séance sur 2 ou sur 3 (c'était ce que je faisais à l'époque); iln'y aurait que 2 solutions : garder un créneau de 3/4 heures et effectuer sa séance (peu importe le temps passé auprès du patient, le travail est fait, on facture) ou demander au médecin de notifier sur la prescription un temps de séance plus court.

hem hem a écrit:J'avais demandé à un représentant CPD, il m'avait été répondu qu'il ne fallait pas bidouiller en comptant une séance sur 2 ou sur 3 (c'était ce que je faisais à l'époque); il n'y aurait que 2 solutions : garder un créneau de 3/4 heures et effectuer sa séance (peu importe le temps passé auprès du patient, le travail est fait, on facture) ou demander au médecin de notifier sur la prescription un temps de séance plus court.

+1 avec Hem Hem

C'est vrai et c'est bien dommage en même temps, quand on a une demande de neuro qu'on ne peut absorber que sur des créneaux de 30 minutes. Ce système intransigeant nous pousse à refuser la prise en charge pour des raisons administratives de bas étage. Dura lex, sed lex, mais la lex est très dura, sur ce coup.

On peut utiliser selon le contexte clinique les cotations AMO 10.1 (troubles fonctions oro-faciales), AMO 11 (dysarthrie neurologique), et AMO 13.8 (Infirmité motrice cérébrale).

Dans le contexte neuro-dégénératif et neuro vasculaire, il y a souvent une petite dysarthrie associée. On retombe dans les 29/30 euros pour une demi-heure de travail, ce qui est conforme à la convention. Pour une démence avec juste des troubles sémantiques, c'est plus la solution que vous décrivez, modification par le médecin.

Merci bcp ! Toutes vos réponses et idées vont m aider à gérer ce souci !

Voilà ce que préconise la HAS :

ÉVALUATION
MÉTHODE
La méthode proposée par la HAS pour évaluer le Service attendu des actes professionnels est
fondée sur les données scientifiques identifiées et la position des professionnels réunis dans un
groupe de travail.
Une recherche documentaire sur la période 1990-2007 a été effectuée par interrogation des
principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, The Cochrane Library,
National guideline clearinghouse et HTA Database). La BDSP (Banque de données de santé
publique) et le site de l’UNADREO (L’Union nationale pour le développement de la recherche et
de l’évaluation en orthophonie) ont été consultés. Les autres sources étaient le Coridys
(Coordination des intervenants auprès des personnes souffrant de dysfonctionnements
neuropsychologiques), la Fédération nationale des aphasiques de France, Avenir dysphasie
France, la Fédération nationale des orthophonistes, le Réseau orthophonistes.fr, les sites
Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié.

ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE
Publications étudiées
Compte tenu du peu de nombre de publications et de leur faible niveau de preuve, toutes les
études ont été sélectionnées, lorsqu’étaient mentionnés la durée et/ou le nombre des séances
d’orthophonie. Il existe une grande variabilité de méthodes de rééducation orthophonique (pas
de standard), induisant une large variété de critères de jugement.
Les publications retenues pour la définition de l’intensité des séances d’orthophonie (durée et
fréquence) ont été :
· Pour l’aphasie : 3 recommandations, 1 revue systématique, 1 série de cas.
· Pour les troubles du langage, de la parole et de la communication parkinsoniens :
1 conférence de consensus et 2 séries de cas.
Aucune publication n’a été retrouvée sur l’intensité des séances d’orthophonie dans les autres
situations décrites par les libellés.
Les publications retenues pour la définition de la place dans la stratégie de prise en charge de
la rééducation du langage, dans le cadre de l’aphasie ont été : 3 recommandations et 1 revue
générale.

Intensité des séances
Les données retrouvées dans la littérature ne permettent pas de statuer sur l’intensité des
séances d’orthophonie chez le patient aphasique post-AVC. La tendance est cependant en
faveur de séances de 1/2 heure à 1 heure et régulières.
L’orthophoniste doit tenir compte de la fatigabilité du patient due aux examens ou événements
qui ont précédé la séance, et proposer des séances courtes mais fréquentes, dans le cadre de
l’aphasie.
Dans le cas des patients parkinsoniens, la tendance est en faveur d’une durée de 45 minutes à
1 heure à raison de 3 à 4 séances par semaine pendant 4 semaines, bien que le faible niveau
de preuve des études sélectionnées ne permette pas de conclure formellement.
Dans les autres indications, l’analyse de la littérature n’a pas permis de conclure sur l’intensité
des séances, du fait de l’absence de données.
Place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique
Dans les situations cliniques décrites par ces libellés, il n’y a pas de traitement alternatif à
l’orthophonie ; le moment idéal pour débuter la rééducation orthophonique est controversé
selon les études.
Actes d’orthophonie
Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/décembre 2007
- 5 -
Conditions de réalisation
Dans l’état actuel des connaissances scientifiques, il n’existe pas une méthode univoque de
rééducation qui puisse être préconisée de façon générale dans l’aphasie post-AVC. Le début
optimal de la rééducation est controversé selon les études. Dans les autres indications,
l’analyse de la littérature scientifique ne permet de conclure sur ce point.
Impact sur la santé de la population, le système de soins et les programmes de santé
publique
Aucune donnée n’a été retrouvée sur ce point.

POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL
Le groupe de travail (GT) était constitué de 11 professionnels multidisciplinaires
(7 orthophonistes, 2 médecins de médecine physique et réadaptation, 1 ORL phoniatre,
1 neurologue).
Une séance-type d’orthophonie permet une prise en charge du patient ainsi que de son
entourage. Cette séance comprend :
- une évaluation préalable ;
- une rééducation, une réadaptation et un soutien psychologique du patient ;
- une prise en charge de l’entourage : information et guidance.
Un état violent, un patient non coopérant constituent des contre-indications à la conduite d’une
séance, bien que ces états soient souvent transitoires.

A. « Rééducation du langage dans les aphasies, par séance »
Le GT a rappelé les indications de ces séances comme suit : AVC, traumatisme crâniocérébral,
processus expansif intracérébral, encéphalite, aphasies dégénératives, anoxies
cérébrales.
Durée : Chez les patients aphasiques, un temps de 45 minutes par séance paraît le plus adapté
en raison de tous les aspects à aborder, entre autres, le travail sur le langage oral et écrit, le
versant compréhension/expression, les praxies bucco-faciales, voire les gnosies pour certains
patients.
Cependant, certains patients fatigués, du fait de leur âge, d’un AVC très récent ou non
consolidé, présentant des hémiplégies importantes ne permettant pas le maintien assis,
montrant une altération de l’état général, ou de l’état cardio-respiratoire, patients plus ou moins
compliants, ayant un état dépressif réactionnel, etc. ne peuvent tolérer une durée de 45
minutes. Pour ces patients, il vaut mieux des séances plus brèves et répétées.
Fréquence : le rythme des séances est intensif en début de rééducation, soit plusieurs séances
par semaine. Cinq séances par semaine, en début de traitement paraît optimal. Le GT n’a pu
décrire une fréquence type de séance.
Selon les membres du GT, il n’existe pas d’alternative thérapeutique.
Le moment de début du traitement orthophonique n’est pas consensuel pour le GT. Ce dernier
précise qu’aucune étude ne précise le moment optimal de prise en charge orthophonique.
Les objectifs dépendent du type de troubles, de l’étiologie et des demandes du patient.

B. « Rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d’autres
atteintes neurologiques, par séance »
Selon les membres du GT, les affections concernées par ce libellé sont difficiles à cerner,
puisque la formulation comprend à la fois un symptôme et des étiologies diverses.
Il s’agit des troubles du langage et de la communication consécutifs à des dysfonctionnements
cognitifs « autres que linguistiques » : atteintes des systèmes de mémoire, syndromes
dysexécutifs, troubles attentionnels, troubles hémisphériques droits, troubles gnosiques.
Actes d’orthophonie
Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/décembre 2007
- 6 -
Les étiologies sont constituées des AVC, traumatisme crânio-cérébral, anoxie, épilepsie,
processus expansif intracérébral, encéphalite, SEP, maladies neurodégénératives en début
d’évolution.
Les mêmes observations, rapportées pour l’aphasie quant à la durée et la fréquence
s’appliquent également à cet acte. Selon le GT, la standardisation des séances est impossible,
car le type de séance dépend des troubles et non de l’étiologie du trouble. Les outils utilisés
doivent être adaptés non seulement au patient, mais aussi à son contexte personnel, familial,
professionnel et social.
Le GT suggère la formulation suivante, suivant la nomenclature actuelle : 45 minutes
comprenant le travail avec le patient, la préparation de la séance et la discussion avec
l’entourage et la guidance.

C. « Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes atteintes
de maladies neurodégénératives, par séance »
Les membres du GT ont défini les indications comme suit : maladie d’Alzheimer, autres
démences, syndromes parkinsoniens, SLA.
Selon les membres du GT, de façon similaire aux libellés précédents, il est impossible de
standardiser le contenu d’une séance, et en conséquence, de même pour la durée et la
fréquence.
Dans le cadre de la SLA, le travail est axé sur la voix, la parole et la déglutition.
Dans le cadre des démences (Alzheimer ou apparentées, Parkinson, autres), il conviendra de
s’appuyer essentiellement sur les compétences résiduelles.
Pour les démences, la durée moyenne serait de 45 minutes globalement, comprenant prise en
charge individuelle, travail avec l’entourage familial et/ou soignant, préparation de la séance, à
raison de 2 à 3 séances par semaine.
Pour la SLA, les patients ne tolérant pas cette durée, pour des raisons de fatigabilité, pourraient
bénéficier d’un face à face plus court d’une durée de 20 à 30 minutes, complété par
l’accompagnement et la guidance de l’entourage.

Bonjour Belette et tout le monde,

Un grand merci à toi, Belette, car ton message permet de rappeler ce qu'il faut souvent déplorer car "Le quantitatif n'est pas une règle humaine..."

C'est effectivement la logique qu'il faut prévaloir.
Un médecin qui prescrit un bilan et une rééducation orthophonique ne voit le patient concerné qu'environ vingt minutes maximum à chaque consultation, et son patient est alors plus passif qu'actif (physiquement et cognitivement) puisqu'il se fait surtout examiner/ausculter et un peu interroger, c'est à dire que le médecin ne peut prévoir avec précision l'endurance et le degré de fatigabilité de son patient, en séance de rééducation orthophonique.
(Cette discussion me rappelle un peu celle (je résume) où beaucoup pensaient qu'on devait coter, pour un patient déjà suivi et présentant une nouvelle pathologie, distincte de la première (exemple : rééducation du langage écrit en cours et bilan logico-mathématique à réaliser)  un bilan de renouvellement  puisqu'on n'allait pas refaire l'anamnèse... Qui dit nouvelle pathologie dit : "bilan initial" ; un renouvellement est la continuité d'un traitement en cours et qui doit être poursuivi...)

Restons donc dans la logique : c'est le trouble qui détermine la cotation de nos actes (les techniques de rééducation utilisées n'entrent pas, non plus, en ligne de compte dans cette cotation)
Si un patient est fatigable, la séance même écourtée pour cause de fatigue excessive du patient, est une séance, même si le médecin n'a pas précisé que les séances pouvaient être écourtées dans ce cas.
Et ce n'est pas non plus parce qu'une séance aura duré 55 minutes avec un patient en forme, que nous écourterons de 10 minutes la séance suivante !  

J'aimerais pourtant avoir cette liberté de faire 35 minutes le coup d'après. Mais bon, ce n'est pas moi qui décide. Alors parfois je meuble pour atteindre la 45eme minute fatidique.

je vois que les SEP sont dans rééducation du langage des troubles non-aphasiques. je les cote en maintien et adaptation des troubles de la communication.

Idem je les cote en 15 , ainsi que les aphasies progressives .

Suite à 1 formation je côte en 15.2 au début de ka pec et quand dégradation langagière + + je passe à 15